69岁男性，既往体健。急性起病，发热、咳嗽。血白细胞及中性粒细胞升高，肺内大片渗出影。临床诊断社区获得性肺炎（CAP），阿奇霉素、莫西沙星治疗效果不佳，原因何在？

【病例重现】

患者男性，69岁，既往健康。1周前受凉后出现发热，咳少量黄痰，血常规白细胞计数17.0×109/L，中性粒细胞百分比86%，C-反应蛋白126mg/L（正常＜10mg/L），血小板压积1.1mg/L。胸片及胸部CT检查提示右下肺大片高密度渗出影（图1，图2）。临床诊断CAP，曾分别静脉滴注阿奇霉素0.5g/d，连用4天；盐酸莫西沙星0.4g/d，连用3天，无效。痰培养为肺炎克雷伯杆菌，超广谱β-内酰胺酶阳性，其中亚胺培南/西司他丁的最小抑菌浓度为2mg/L，血清肺炎支原体抗体1∶40。给予亚胺培南/西司他丁0.5g，每6小时一次，第4天体温降至正常，咳嗽、咳痰症状明显好转，第8天复查胸部CT，提示右下肺浸润影大部吸收，当日出院（图3）。

图1 胸片提示右下肺大片高密度渗出影

图2 胸部CT检查提示右下肺大片高密度渗出影

图3 复查胸部CT右下肺浸润影大部吸收

【提示点】

1.老年男性，既往体健。急性起病，发热、咳嗽。血白细胞及中性粒细胞升高，肺内大片渗出影。

2.阿奇霉素、莫西沙星治疗效果不佳。

3.痰培养为肺炎克雷伯杆菌，ESBL（+），亚胺培南/西司他丁治疗好转。

【要点】

要点1：肺炎克雷伯菌在老年CAP中并不少见且存在耐药菌

引起CAP最常见的病原体为肺炎支原体、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，三者约占50%～60%；其次为卡他莫拉菌、肺炎衣原体、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、厌氧菌及军团菌等；广义的引起CAP病原体还包括病毒、结核分枝杆菌、真菌及原虫等。此外，CAP不同病原体的混合感染也较为常见，如肺炎支原体和细菌的混合感染，细菌和病毒的混合感染，以及需氧菌和厌氧菌的混合感染等。

肺炎克雷伯菌是G-杆菌中引起CAP最重要的病原体之一，我国文献报道其约占引起CAP病原体的10%，有报道在老年人CAP患者中甚至高达25.9%。与医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）和医疗相关性肺炎（health-care associated pneumonia，HCAP）相比，引起CAP的肺炎克雷伯菌对抗菌药物的敏感性较高，耐药性较低，但仍然存在不同程度的耐药性。国内有文献报道CAP患者痰培养出的肺炎克雷伯菌对氨苄西林和哌拉西林的敏感率为0，对头孢唑啉的敏感率为39.5%，对头孢噻肟的敏感率为46.7%，对头孢吡肟的敏感率为79.4%，对头孢哌酮/舒巴坦及亚胺培南的敏感率为100%，对阿米卡星的敏感率为79.4%，对左氧氟沙星的敏感率为82.35%。

要点2：产生β-内酰胺酶是肺炎克雷伯杆菌发生耐药的主要机制

肺炎克雷伯菌属于肠杆菌科的细菌，其耐药机制主要为产青霉素酶、β-内酰胺酶和超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum β-lactamases，ESBLs），故对青霉素类，第三、四代头孢类抗菌药物耐药率较高，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂耐药率较低，而对碳青霉烯类抗菌药物耐药率最低。此外，在我国肠杆菌科的细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对喹诺酮类及氨基糖苷类抗菌药物也有较高的耐药性，不应单独使用这两类药物治疗这类细菌引起的感染。本例患者痰培养为产ESBLs的肺炎克雷伯杆菌，且对亚胺培南中度敏感，尽管发生率较低，但也应引起临床高度重视，尤其是初始经验性抗菌治疗失败时，更应该想到耐药菌感染的可能。

要点3：“指南”是基础，治疗尚需个体化

我国《社区获得性肺炎的诊断和治疗指南》是根据引起CAP的常见病原体及对抗菌药物的敏感性，并对CAP的严重程度进行了分层，给出了初始经验性抗菌药物选择的具体建议，如需要住院治疗的患者可联合使用大环内酯类和第一代和第二代头孢类抗菌药物，或单独使用呼吸喹诺酮类。指南规定CAP治疗的一般原则，其所推荐的治疗方案覆盖CAP常见的病原体，适用于60%～80%的患者，并且避免初始经验性抗菌药物选择的随意性，与根据医师个人经验用药相比，有其合理性和必要性。

由于我国地域因素和气候因素导致CAP的病原体组成和耐药性存在较大差异，且随着时间的变迁，病原体的组成及耐药性也在不断变化。因此，机械地按照“指南”推荐的治疗方案给药，必然会导致部分患者初始治疗失败。所以应参照“指南”的原则，同时综合考虑本地区病原体的组成及对抗菌药物的敏感性，患者的免疫状况及临床特点，前期抗菌药物的使用及疗效等因素，给予个体化抗菌药物治疗。一旦患者初始经验性治疗失败，应及时更改抗菌药物。但更为重要的是在抗菌药物治疗前积极进行病原学诊断，并尽快进行针对性抗菌药物治疗。本例患者住院后按“指南”的推荐给予了莫西沙星治疗，但治疗失败。此时，根据痰培养结果给予了针对性抗菌药物治疗，获得了良好的疗效。

要点4：病原学诊断的重要性

再有经验的临床医师经验性使用抗菌药物治疗CAP患者也有失败的可能，治疗失败时，不仅要考虑是否存在非感染性疾病，是否出现诸如迁徙性脓肿、脓胸等并发症，更重要的是考虑所用抗菌药物能否覆盖引起CAP的病原体，是否考虑了CAP病原体耐药性。此时，进行病原学诊断至关重要。一般认为，对于轻中度CAP患者，可根据当地流行病资料及临床特征给予经验性抗菌药物治疗，不必进行病原学诊断。但对于需要住院治疗的中、重症CAP，初始经验性治疗失败，以及可能存在少见病原体感染时应积极进行病原学诊断，包括痰、血、胸腔积液或肺组织病原学检查，及组织的病理学检查，尽早明确感染的病原体，并给予针对性抗菌药物治疗。

【盲点】

CAP感染一定是敏感菌株

无论从指南、文献的角度还是在临床工作中所遇到的，CAP感染的病原体大多数都是敏感菌株。但是，近年来，由于抗菌药物的过度使用以及器官移植技术的成熟、人口老龄化问题等的出现导致免疫受损人群的增加，致使社区的菌群结构正在发生着微妙的改变。临床工作中越来越多地遇到有耐药菌感染的CAP病例，包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌以及本病例提到的产ESBLs的肺炎克雷伯杆菌。因此，长期以来认为CAP感染一定是敏感菌株的这个概念需要进行更新了。

当然，在经验性抗菌药物治疗的选择方面，还应该以“指南”为基础，对不同的患者进行区别对待。同时，在老年、重症和初始治疗失败的患者中确定病原体也是十分重要的。

【诊治箴言】

1.肺炎克雷伯杆菌在老年CAP患者中并不少见，而且存在耐药可能。

2.CAP抗菌治疗的关键是根据“指南”规定的原则，给予个体化初始经验性抗菌药物选择，并密切观察患者进行治疗的效果。

3.积极正确的病原学诊断对尽早给予针对性抗菌药物治疗，以及抗菌药物的降阶梯治疗均至关重要。

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（中国人民解放军总医院第一附属医院 文仲光 魏晓阳）

来源：《临床诊治要点与盲点. 呼吸系统疾病》
作者：北京大学第三医院组织 贺蓓 肖毅
参编：文仲光 张睢扬 马迎民 等 魏晓阳
页码：7-12
出版：人民卫生出版社