33岁女性的第3胎出生时PLT为213×109／L，HPA‐1a／1b型。最可能的诊断是什么？有哪些检测技术可用于血小板分型和血小板抗体检测？

1﹒临床病史

患者：女性，33岁，孕妇。症状：孕妇血型A型，Rh（D）阳性；在第3次妊娠（第3胎，G3）早期，血清抗人类血小板同种抗原1a型（HPA‐1a）抗体阳性、抗人类白细胞抗原（HLA）Ⅰ类抗体阳性，血小板同种抗原为HPA‐1b／1b型；新生儿父HPA为纯合子HPA‐1a型。妊娠第26、33周时，经脐穿刺测定胎儿血小板计数（PLT）为176×109／L和169×109／L；胎儿经阴道分娩，HPA为HPA‐1a／1b型，PLT为213×109／L。第1胎（G1）出生时有瘀斑，PLT为12×109／L，用静脉注射免疫球蛋白和血小板输血治疗。第2胎（G2）在第6、10、18周超声检查无异常；妊娠21周时行羊膜穿刺术，聚合酶链式反应（PCR）证实胎儿血小板抗原为HPA‐1a／1b型；妊娠21～34周，经脐穿刺作4次PLT检测，结果为（110～129）×109／L，第2胎也经阴道分娩，PLT为146×109／L。既往史：有膝关节手术史。家族史：无新生儿血小板减低症。药物史：有可待因过敏史。体格检查和其他检查：无特殊异常。

2﹒检验结果

本患者3胎实验室新生儿检验结果：第1胎（G1）出生时有瘀斑，PLT为12×109／L；第2胎（G2）出生时PLT为146×109／L，HPA‐1a／1b型；第3胎（G3）出生时PLT为213×109／L，HPA‐1a／1b型。

新生儿同种免疫血小板减低症相关的血小板同种抗原见表1。

表1 新生儿同种免疫血小板减低症相关血小板同种抗原

3﹒问题与解答

（1）本患者第3次妊娠的新生儿最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是新生儿同种免疫血小板减低症（NAIT）。

（2）患者第3次妊娠与之前的妊娠有何区别？

答：本次（第3次妊娠）孕妇血小板抗原是HPA‐1b／1b型，新生儿父血小板抗原为纯合子HPA‐1a型，第3胎胎儿血小板抗原是HPA‐1a／1b型。

新生儿有瘀斑、紫癜、出血，或在出生时有不明原因血小板减低，则高度怀疑NAIT。NAIT患病率为1／1500～1／5000，诊断需排除血小板板减低症的其他原因，如自身免疫性疾病，孕妇服用药物后免疫介导的血小板减低性紫癜（自身免疫血小板减低性紫癜）、新生儿败血症等。当胎儿获得来自父亲遗传的血小板抗原或输血后血小板抗原，而母体内无这种抗原时，母亲免疫系统就会产生同种血小板抗体（IgG抗体），通过胎盘与胎儿血小板结合，结合抗体后的血小板通过胎儿网状内皮系统经血液循环中排除，就可出现新生儿PLT减低、而孕妇PLT正常的典型征象。在妊娠14周时血小板抗体就可经胎盘到胎儿，妊娠18～19周抗体滴度达到最高值，故妊娠早期就可能因血小板破坏引起胎儿血小板减低和脑出血。

与新生儿红细胞同种免疫溶血性疾病不同，NAIT可对60%第1胎患儿造成严重影响。第1胎后，新生儿同种免疫血小板减低的复发率可超过75%，严重程度不亚于第1胎。血小板减低症的严重程度与抗体滴度直接相关，本患者第1胎（G1）为NAIT，后继两胎G2和G3则非NAIT患儿，此现象很少见，故可能另有机制。如胎儿父亲HPA等位基因是杂合子，则NAIT的复发率是50%；如父亲为纯合子，则复发率为100%。而且，NAIT的发病程度轻，可能无症状（如偶见血小板减低），重则有脑出血。脑出血是NAIT的主要并发症，发病率为10%～20%；其中，25%～50%胎儿在子宫内就已发病；脑出血会引发痉挛、脑瘫、肌张力低下、皮质盲、发育迟缓、癫痫发作和神经运动性阻滞。

（3）新生儿同种免疫血小板减低症最常见什么抗体？

答：与NAIT相关的血小板特异性抗原中，最常见HPA‐1a，频率达98%（参见表1）。HPA‐1a抗原的抗原性与红血细胞D抗原不同，故即使未采取预防性治疗，发病率仍很低。人类白细胞抗原Ⅱ类同种异体免疫，特别是DR52a与HPA‐1a相关，DR6与HPA‐5a相关。NAIT血小板特异性抗原还包括HPA‐5b（18%～19%）、HPA‐4（3%～4%）、HPA‐2a和HPA‐3a。NAIT也可是因母体抗HLA抗体引起。在85%病例中检测到产妇有针对特异性血小板抗原的抗体；即使未检测到抗体，也不能排除NAIT的可能。

（4）有哪些检测技术可用于血小板分型和血小板抗体检测？

答：许多技术应用于血小板分型和母亲血小板抗体的检测，最常见的有酶联免疫吸附试验（ELISA）、放射免疫沉淀法、混合被动血液凝集试验、流式细胞术、单克隆抗体特异性血小板抗原固定术（MAIPA）以及基于DNA的检测法。

（姚怡婷 熊立凡）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：93-96
出版：人民卫生出版社