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无症状严重主动脉狭窄的治疗观念该更新了:早期手术胜过保守治疗

来源:环球医学编写    时间:2019年12月30日    点击数:    5星

主动脉狭窄是一种渐进性疾病,疾病终末期将会出现左室流出道阻塞,导致心脏搏出量减少、运动能力下降、心力衰竭和心血管原因死亡等。数据显示,50%的严重主动脉狭窄患者确诊时并无症状,这类患者是该尽早手术,还是保守治疗,备受争议。2020年1月,韩国学者发表在《N Engl J Med》的一项研究,对此进行了比较。

无症状严重主动脉狭窄患者 曾经的共识是早期手术风险大于获益

主动脉瓣置换术是治疗严重症状性主动脉狭窄的唯一有效方法,尽管来自随机临床试验的数据有限,但由于这种疾病的自然史实在不容乐观,目前的指南也推荐主动脉瓣置换术。然而1/3~1/2的严重主动脉瓣狭窄患者在诊断时没有症状,对这部分患者适当干预的时机,仍有争议。

基于共识,主动脉瓣膜置换对预防非症状性患者突然死亡有潜在获益(发生率为每年约1%),但可能不会超过外科手术后30天内死亡的风险(经常称为“手术死亡”)和与主动脉瓣膜相关死亡的风险,对于绝大多数无症状严重主动脉狭窄患者,通常推荐观察;一旦症状进展,则推荐主动脉瓣膜置换。

然而,随着外科技术的发展和主动脉瓣膜假体的升级换代,主动脉瓣膜置换术的风险-获益比可能发生了改变,特别是手术风险低的患者。

最新研究:早期手术完胜保守治疗

发表在《N Engl J Med》的该项多中心试验,根据现有指南的建议,将145名无症状极重主动脉狭窄(定义为主动脉瓣面积≤0.75m2,且主动脉射流速度≥4.5m/s或平均经主动脉梯度≥50mmHg)患者,随机分配至早期手术组或保守治疗组。

主要终点为手术期间或术后30天内死亡,或整个随访期心血管死亡的复合终点。次要终点为随访期任何原因死亡。

早期手术组中,69/73人(95%)于随机分组后的2个月内进行了手术,无手术死亡发生。

意愿治疗分析中,早期手术组和保守治疗组分别有1人(1%)和11/72人(15%)发生主要终点事件(HR,0.09;95% CI,0.01~0.67;P=0.003)。

早期手术组和保守治疗组分别有5人(7%)和15人(21%)任何原因死亡(HR,0.33;95% CI,0.12~0.90)。

保守治疗组中,4年和8年猝死的累计发生率分别为4%和14%。

因此,无症状极重主动脉狭窄患者中,早期进行主动脉瓣置换术的患者的手术期间死亡或随访期心血管死亡的复合发生率,显著低于保守治疗的患者。

该更新观念了!尽早手术是最佳选择

RECOVERY试验比较了无症状极重主动脉狭窄患者早期手术和保守治疗的效果。试验表明,在随访期间,早期手术患者的主要终点死亡率或心血管原因死亡低于接受保守治疗的患者。此外,早期手术与此类患者任何原因死亡发生率较低相关。

无症状患者是否进行手术,需要仔细权衡早期主动脉瓣置换与保守治疗的风险与获益。对于无症状严重主动脉狭窄患者,先仔细观察,直到症状出现在进行手术,似乎相对安全。然而,这种保守治疗策略也与患者猝死、拒绝或延迟报告症状、不可逆心肌损伤、以及在等待症状出现时手术风险增加相关。

随着手术技术的完善和主动脉瓣膜假体的升级换代,无疑该跟过去的共识说拜拜了。目前,尽早手术才是无症状严重主动脉狭窄患者的最佳选择。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31733181

(选题审校:应颖秋 编辑:王淳)

(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

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