18岁男性，进行性气促、高热、咳嗽和呕吐。感染是本患者呼吸状况迅速恶化的一个原因。究竟是何种病毒作祟？

1﹒临床病史

患者：男性，18岁。症状：进行性气促、高热、咳嗽和呕吐而急诊。入院前一日，患者因上述症状于诊所就诊。胸部X线检查示患者双肺均有渗出，以抗生素治疗，于夜间症状进行性恶化。既往史：无特殊异常。2周前，患者自美国亚利桑那州搬来。家族史：患者表兄患有肺炎，确诊为汉坦病毒感染。体格检查：体温38℃，脉搏109次／分，呼吸26次／分，血压111／74mmHg；使用氧气面罩氧饱和度99%。轻度病容，警醒、意识清楚，面部潮红，出汗。两肺有粗糙呼吸音和散乱啰音。其他检查：胸部X线检查：第一次检查，示双肺呈弥漫性绒毛状渗出，与成人呼吸窘迫综合征（ARDS）症状相符；第二次检查，示ARDS进行性恶化；肺支气管镜检查示支气管呈红斑状，有脓性分泌物。患者入院12小时后死亡。尸体解剖结果：双肺为急性弥漫性间质性肺炎，伴局灶性肺泡损伤，严重肺水肿，双侧胸腔大量积液，及脾和纵隔淋巴结反应性增生。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。①外周血涂片：查见免疫母细胞与反应性浆细胞样淋巴细胞；②微生物学检查：支气管肺泡灌洗液培养未见支原体、真菌、病毒、军团菌，痰细菌培养阴性，血培养阴性；尿液军团菌抗原阴性；血清真菌抗体和汉坦病毒抗体阴性，呼吸道合胞病毒核酸和卡氏肺孢子菌阴性。

表1 实验室部分检验结果

3﹒问题与解答

（1）患者哪几项检验结果明显异常？

答：患者白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（N）且中性杆状核粒细胞计数（BN）增高（核左移），血液出现免疫母细胞，血小板计数（PLT）重度减低，血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）增高，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，氧饱和度（SaO2）减低。

（2）如何解释患者这些异常的检验结果？

答：患者WBC增高，N增高且核左移，提示患者有感染。感染是本患者呼吸状况迅速恶化的一个原因。首先，可能的病原有多种，包括细菌、病毒、真菌和非典型病原体，比如孢子和支原体。血液中出现循环免疫母细胞，提示病毒感染的可能性较大，特别是，患者最近自美国亚利桑那州搬来，故高度怀疑为汉坦病毒感染。患者血液学检验结果最为显著的是：PLT重度减低；而许多病原体感染都会导致PLT减低，包括立克次体、细小病毒属、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）、汉坦病毒、支原体属、耶尔森菌属和土拉热弗朗西斯菌。此外，患者的Hb、Hct也明显增高。故患者出现了“血液检查四联征”，即“血小板计数减低、白细胞计数增高、血液浓缩（红细胞计数和血细胞比容增高）、出现免疫母细胞”。结合患者的高热、咳嗽、气促、呕吐、心率加快、低血压以及继发性非心源性肺水肿等临床症状，提示为汉坦病毒心肺综合征（HCPS）。HCPS患者还可伴有凝血时间延长和代谢性酸中毒。本患者表兄诊断为汉坦病毒感染，对患者诊断HCPS有一定的意义。

（3）此患者最可能的诊断是什么？为什么？

答：最可能的诊断是汉坦病毒心肺综合征。

“血液检查四联征”常见于HCPS患者中，包括血小板减低、以中性粒细胞为主的白细胞增高伴核左移、血液浓缩、出现循环免疫母细胞和浆细胞。

血小板计数减低：在汉坦病毒感染早期（前驱症状期），PLT减低常是唯一异常的血液学检验结果。HCPS患者PLT减低可能是继发于血小板生成减低。

白细胞增高（中性粒细胞为主）：大多病毒感染均表现为反应性淋巴细胞增高；与细菌感染引起中性粒细胞增高相比，HCPS患者中性粒细胞并无大量毒性颗粒。

血液浓缩：主要表现为血细胞比容增高。此现象为HCPS患者病情严重的特征，而不出现在病情较轻的患者中。此血液学特征性改变是汉坦病毒感染引起血管渗漏的致病机制所致。因病毒定向作用于血管内皮细胞，及机体免疫系统对感染反应的作用，大量血浆漏出至血管外，而红细胞仍留在血管内，从而导致血液浓缩。血管渗漏临床症状，造成大量胸膜腔积液和肺水肿。

免疫母细胞增高：在机体的即时反应过程中，可出现少量免疫母细胞。免疫母细胞是一类特殊的大淋巴细胞前体细胞，胞质丰富、重度嗜碱性，核染色质均一。在HCPS中，免疫母细胞和浆细胞数量超过淋巴细胞总数10%。这些增高的免疫母细胞可能在导致血浆渗漏中发挥作用。

（4）要确认诊断，还需进一步做哪些实验室检查？

答：多项实验室检查可用于诊断HCPS，包括血清学、免疫组织化学（IHC）以及分子生物学技术检测。血清学检测可针对汉坦病毒共有核衣壳蛋白抗原。IgM抗体的出现和IgG抗体滴度大于4倍可证实这一诊断结果。有报道指出，几乎所有汉坦病毒感染患者在前驱症状期血液中可检测到IgM抗体。本患者血清学检查阴性，其原因不明。IHC可在组织切片上进行，其中肺、肾、脾是首选标本。IHC检出组织内皮细胞内的汉坦病毒抗原对于汉坦病毒的感染有诊断意义。最后，聚合酶链式反应（PCR）可用于检测血液或者组织标本中是否含有汉坦病毒的基因序列。因汉坦病毒并不引起细胞病变，体外病毒培养在诊断中并不常用。

（方文娟 刘毅）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：108-111
出版：人民卫生出版社