事实上，很多医疗事故或医疗纠纷的发生不是技术水平不够，而是因为医务人员重视不够、责任心不强、不注重细节、业务水平欠缺。

最近，家住河南省商丘市柘城的周留德老人，到柘城县某医院看病，在老人事先和医生说明此前曾做过甲状腺全切手术情况后，医院在治疗期间不仅没有化验甲状腺激素水平，没有开具甲状腺激素有关的药物，而且彩超检查竟然显示大小形态正常。1月17日，涉事医院承认彩超检查报告单出现错误，对患者及家属表示诚挚歉意，并给予彩超室检查人员批评教育并罚款。

医院承认错误 处罚彩超室检查人员

据涉事医院发布的《关于患者周留德在我院检查及诊治情况的说明》中显示：

患者周留德，于2019年12月2日来医院就诊，患者6个月前在柘城县人民医院行甲状腺手术，门诊及接诊住院医生多次询问患者，患者均回答从甲状腺术后，身体没问题，未服用甲状腺激素药物，仅服用降压药物。

此次患者以“胸闷、气短”收住院，住院胸部CT显示：左下肺炎症，住院医生遂给予抗感染治疗一周，复查CT显示：左下肺炎症无明显改变。在这种情况下，住院医师多次催促患者转院治疗，患者本人因家庭因素要求住院医生更换治疗方案，再观察治疗几天。由于此住院患者与本院门诊接诊医生有亲戚关系，所以住院医生接受了患者本人意见。患者住院15天，在门诊和住院医生催促下办理转诊手续，转入河南省胸科医院治疗。

经调查，患者周留德彩超检查甲状腺，确系检查（有图像资料为证），图像资料未显示甲状腺，由于检查医生工作失误，导致彩超检查报告单出现错误。针对这种情况，经医院领导班子研究决定，给予彩超室检查人员批评教育，取消个人年终奖和个人评先，并给予罚款2000元。

因影像科工作人员工作失误，对患者及家属表示诚挚歉意，愿积极主动与患者及家属协商解决此事。

医疗无小事 每位医务人员还需细心谨慎

上述事件中，涉事医院虽然承认了错误并道歉，但彩超室检查医生的错误的确不应该。该事件也决不能止于批评教育及罚款。

此外，彩超检查报告单出现错误，彩超室检查医生工作存在失误，那么患者的主治医生有无失职呢？患者在治疗期间为何没有做甲状腺功能检查呢？是否对该患者在疾病发展的判断上存在一定过失？

医疗无小事，每位医务人员还需细心谨慎。如果彩超室检查医生和主治医生都能按照流程并细心判断，这次就不会闹这么大的乌龙。

这不由得使小编想到曾在网络中看到的一篇报道：有一家三甲医院，做肛瘘手术，术后为止血直肠内塞了一块纱布（手术是在门诊做的），医生可能是太忙或者是属于马虎型的，没有告诉病人。病人回到家中不长时间出现了腹胀腹痛，仍到这家医院，CT发现直肠有肿物，伴肠梗阻，医生没有做肠镜活检，急诊剖腹探查，手术中发现直肠内确实有肿物，做了部分直肠切除，剖开时发现直肠内的肿物是纱布，医生慌了，缝合时把输尿管缝扎了，当时没有发现，手术后引起了肾积水，肾无功能，做了肾切除，切肾脏时误伤了腔静脉，大出血病人抢救无效死亡，医院赔了很多钱。

一条鲜活的生命就此消亡了，但本来有很多次机会可以避免这样的事情发生的。每位医生还需谨记：医疗无小事，责任重泰山，细节决定成败。

此外，医院也要不断建立和完善各项安全制度，最大程度去除因为人的疲劳、健忘或者疏忽可能造成的错误。

（环球医学编辑：常路）

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