2月7日，武汉大学中南医院重症医学科主任彭志勇，在《JAMA》发表了对该院1月份收治的138例新冠患者的分析，给临床医护带来了6大诊疗提示。据了解，这是迄今为止纳入患者数量最多的新冠肺炎病例研究。这些用血的教训取得的宝贵经验，对我们取得抗疫战争的胜利，无疑弥足珍贵。

新冠肺炎病例的基本特征

1、 纳入138例患者，中位年龄56岁，54.3%为男性。最小22岁，最年长92岁。

2、 胸部CT显示，所有患者（100%）双肺均有毛玻璃样改变。

3、主要症状：发热、乏力、干咳、纳差、肌肉疼痛为主。值得注意的是，与普通患者相比，重症患者更多出现以下症状：纳差（66.7% vs 30.4%）、咽痛（33.3% vs 11.8%）、腹痛（8.3% vs 0%）

3、 相当一部分患者首发症状不典型，例如腹泻和呕吐。文中特别提到，4例院内感染患者的首发症状，为发热和腹痛。

4、入院时的氧分压中位数为68mmHg，平均动脉压MAP中位数为90mmHg，与普通肺炎相似，具有迷惑性。

5、入院时的各种实验室检查结果，与普通病毒性肺炎并无二致：白细胞多正常、淋巴细胞降低（中位数0.8k）、乳酸脱氢酶LDH轻度升高、肝肾功能和电解质均无明显改变，其他器官无并发症状。ICU患者D二聚体高，这也在情理之中。

6、降钙素原升高并不普遍。整体来看，35.5%（49名患者）患者降钙素原升高。非ICU患者，只有21.6%存在升高，ICU患者75%有升高。

7、从起病到入院，中位时间为7天；从起病到出现气促，中位时间为5天；从起病到出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），中位时间为8天。

新冠肺炎的预后与治疗措施情况

1、138名患者，26%（36名）入住ICU，4.3%（6名）死亡，34.1%（37名）已经出院。国家卫健委2月4日公布的全国确诊病例死亡率稍低，为2.1%。

2、100%的患者（138名）都进行了吸氧。10.9%（15名）给予了无创通气（面罩吸氧及BiPAP），12.3%（17名）使用了机械通气，2.9%（4名）使用了ECMO。彭志勇此前对媒体表示，4例使用ECMO的患者，都成功抢救了回来。

3、31.6%的患者（12名）出现休克，61.1%（27名）符合ARDS的诊断标准。

4、36名ICU患者，PaO2/FiO2中位数是136mmHg；PaO2/FiO2是评判预后的重要指标。

5、所有患者都接受了抗生素治疗，90%的患者使用了抗病毒治疗，45%的患者使用了激素。

6、5名死亡患者，疾病后期出呈现白细胞和中性粒细胞数明显升高、淋巴细胞显著减低的特征。虽然多数普通患者也有这一表现，但死亡患者都要加一个“更”字。死亡患者生命后期D二聚体、血尿素氮及肌酐均升高，这在预料之中。

论文的讨论环节对死因进行了推测。文中指出，中性粒细胞大幅增加，可能与病毒入侵引发细胞因子风暴有关；凝血激活，则可能与持续的炎症反应有关；急性肾损伤，则可能与病毒、缺氧和休克的直接影响有关。以上三种因素，可能协同导致死亡。

弥足珍贵的六大诊疗提示

1、症状不典型，给防控带来挑战。部分患者的起始症状不典型，表现为消化道异常，腹痛、纳差和呕吐。

论文中提到，1名患者因腹部症状送至外科治疗，10名医护人员被推定被这名患者感染。另外，与此患者同住一个病房的4名患者也被感染，且均出现非典型腹部症状。

作者表示，在138例患者中，病毒以“人传人”的方式迅速传播。像上述的这名到外科住院的患者，因其症状使医生误认为其他疾病，未采取预防措施，导致病毒传播，发现时已为时过晚。

美国密歇根大学的流行病学家奥布里•戈登表示，新冠肺炎患者腹痛较为罕见，容易被误诊为其他疾病，导致病毒大肆传播，需要格外注意。

而《纽约时报》则认为，1传14的案例再次为“超级传播者”敲响警钟，流行病学家目前对这种人群的了解甚少，但是“超级传播者”可能导致院内的大规模传染。

因此，临床工作者需要注意通过多询问接触史来发现早期病例，及时隔离。

2、诊断方法：主要使用咽拭子的呼吸道样本做RT-PCR。没有采集血浆来做RNA载量或抗体检测，以评估疾病的严重性，这部分的病原学信息有待完善。

另外，武大中南医院病理科的研究人员，在2月份发表在《J Med Virol》的一篇文章中表示，目前新冠肺炎的确诊依赖核酸检测，因检测试剂盒供应不足，只能对部分疑似病例进行检测，导致新病例更新不完整、不准确，诊断延误。因此提议，传统的针对特定IgM和IgG抗体的酶联免疫分析（ELISA），不失为一种可及性更高的替代方法，可对所有疑似患者进行统一检测，有助于更全面地确定感染病例，避免未经选择的患者之间不必要的交叉感染。

3、院内感染率非常高，达41.3%。据报道显示，彭志勇1月初判断为烈性传染病，并采取了隔离措施。这意味着，该院的院内感染情况不算严重。

其中40例（29%）是医护人员：31例（77.5%）在普通病房工作，7例（17.5%）在急诊科工作，2例（5%）在ICU工作。

17例（12.3%）是因其它病因住院的患者，被院内交叉感染：7例来自外科，5例来自内科，5例为肿瘤科患者。

这一院内感染情况与二十世纪九十年代美国流感爆发时的发生率30～40%相似。当时美国的医护人员普遍没有接种流感疫苗，防控手段也很有限（很多医院和照护病房没有充分隔离或者负压病房）；如今，历史在我们国家再次重演，没有疫苗，医院没有足够的隔离病房。

4、 早期轻症，后期恶化。患者从最初症状发展到呼吸困难大约5天，然后7天后病情突然恶化，需住院治疗，8天后可能出现ARDS。

美国国立卫生研究院（NIH）传染病专家安东尼•富奇表示：“你在前几天感觉良好，并不意味着后期一定能够恢复。”

5、易感染人群：重症患者年龄偏大，平均66岁左右，既往多有高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病。这意味着，年龄和并发症可能是导致结局不佳的风险因素。

不过，轻重症患者之间，没发现性别差异，男女比例几乎相等。该研究团队认为，前期报告中重症患者男性更多，可能是因为前期的患者多为华南海鲜批发市场的男性工人。

6、激素使用虽属经验性治疗，但44.9%的患者有使用。这一措施是否合理，需要进一步开展临床研究给出答案。

（环球医学编辑：贾朝娟）

参考资料：JAMA. 2020 Feb 7. doi: 10.1001/jama.2020.1585. [Epub ahead of print]

Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32031570