22岁男性，因“咳嗽、咳痰、发热1周，呼吸困难3天”入院。入院诊断为军团菌肺炎可能，给予左氧氟沙星、亚胺培南、万古霉素及红霉素联合治疗，并加用甲泼尼龙80mg/d，同时给予气管插管机械通气治疗，治疗无效。背后真凶是谁？

【病例重现】

患者男性，22岁，学生。因“咳嗽、咳痰、发热1周，呼吸困难3天”入院。患者于入院前1周受凉后出现发热、咳嗽，体温38℃左右，3天后出现呼吸困难。胸片显示双肺大片状浸润影，右侧胸腔积液（图1，图2）。既往体健。入院血白细胞正常，中性粒细胞百分比91.4%。血气分析为Ⅰ型呼吸衰竭。超声心动图左心室射血分数（LVEF）42%。患者入院诊断为：军团菌肺炎可能。给予左氧氟沙星、亚胺培南、万古霉素及红霉素联合治疗，并加用甲泼尼龙80mg/d，同时给予气管插管机械通气治疗，治疗无效。入院后1天使用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECOM）治疗。入院后多次痰、胸腔积液、血、支气管肺泡灌洗液（bronchoalveo larlavage fluid，BALF）细菌培养均为阴性。血巨细胞病毒抗体、支原体抗体、军团菌抗体均为阴性，军团菌尿抗原阴性。后经北京市疾病预防和控制中心检查：咽拭子和经气管插管吸取的呼吸道分泌物腺病毒核酸阳性，更正诊断为腺病毒重症肺炎。患者对症治疗后曾一度病情平稳（图3），但终因继发菌血症、感染中毒性休克、肾衰竭，于入院后27天死亡。

图1 入院时胸片：双肺大片实变影

图2 入院时胸部CT：双肺大片实变影，右侧少量胸腔积液

图3 治疗后一度病情好转期：双肺实变影明显吸收

【提示点】

1.腺病毒肺炎可出现在免疫力正常的患者。
2.腺病毒肺炎影像学可以表现为大片实变阴影。
3.腺病毒肺炎确诊难度大。
4.腺病毒肺炎治疗以对症支持治疗为主。

【要点】

要点1：腺病毒肺炎可出现在免疫力正常的患者

免疫力正常的成年人中出现重症腺病毒感染的原因目前尚不清楚。曾有学者提出宿主的某些HLA类型可能对腺病毒敏感，改变腺病毒蛋白19K的功能，从而干扰宿主Ⅰ型MHC的表达。免疫力正常成年患者的重症腺病毒肺炎国内尚无报道，国外曾有21例报道。临床上对于抗感染治疗效果不好的重症肺炎，即便患者免疫力正常，也应考虑病毒感染的可能。

要点2：腺病毒肺炎影像学可以表现为大片实变阴影

病毒性肺炎的影像学特点往往以间质性改变为主，多表现为磨玻璃阴影、网格影和多发的小结节影，而实变浸润影少见。所以当看到影像学表现为实变浸润影的重症肺炎时，更多地认为是军团菌或其他细菌性肺炎。从本例患者临床医师可能要认识到，病毒性肺炎影像检查表现的多样性，拓宽临床诊断思路，及早进行相关的检查。

要点3：腺病毒肺炎确诊难度大

腺病毒肺炎临床表现无特异性，因此根据临床表现直接诊断腺病毒感染存在较大的困难。咽拭子、呼吸道分泌物、支气管肺泡灌洗液和肺活检组织标本中分离出腺病毒、腺病毒核酸阳性、间接免疫荧光抗原检测阳性或免疫荧光检测抗体滴度上升4倍及4倍以上是确诊腺病毒的标准。但是重症患者获取肺组织标本和BALF困难，同时依据抗体动态变化诊断需要一定随访时间。因此通过咽拭子、呼吸道分泌物和腺病毒核酸检测阳性诊断，方法快捷简便安全，可能具有更高的临床实用性和指导意义。本病例根据多次痰培养、血培养、胸腔积液培养、BALF培养除外细菌（包括结核分枝杆菌和真菌）感染、多次血抗体及尿抗原阴性除外不典型病原菌（支原体、军团菌）感染，结合抗菌药物治疗无效及咽拭子和经气管插管吸取的呼吸道分泌物腺病毒核酸阳性，考虑患者应能明确诊断为腺病毒肺炎。

要点4：腺病毒肺炎治疗以对症支持治疗为主

重症腺病毒肺炎治疗以对症支持为主。如何能帮助患者安全度过病毒感染的急性期可能是治疗成功的关键。抗病毒药物不能改变疾病的病程和预后，并且糖皮质激素的使用存在争议。早期入住重症监护病房，使用积极对症治疗，可能改善患者预后。但是由于腺病毒肺炎与其他细菌性肺炎和军团菌肺炎鉴别困难，患者往往是在使用广谱抗菌药物无效时才想到病毒感染性肺炎可能。既往国外文献报道的21例患者中，除一对双胞胎姐妹和夫妻，因姐姐和丈夫先发病并确诊为腺病毒肺炎，所以妹妹和妻子随后发病时直接考虑病毒肺炎而接受对症及抗病毒治疗外，其余的19例患者在发病初期均首先考虑军团菌肺炎或其他重症细菌肺炎，接受广谱抗菌药物联合治疗。本文报道的病例也首先诊断军团菌肺炎，临床上首先给予广谱抗菌药物及抗军团菌的联合治疗，由于治疗效果欠佳，且细菌、真菌相关检查均为阴性，才考虑到病毒性肺炎的可能，后在入院10天后经北京市疾病和预防控制中心证实腺病毒核酸阳性，更正诊断为腺病毒肺炎。本例患者在积极使用ECOM及对症治疗后曾一度病情好转，但后因继发感染死亡。所以及早诊断，积极的对症支持治疗意义重大。

【盲点】

免疫力正常的成年患者影像学检查为大片实变浸润影，就排除腺病毒感染

既往我们对在免疫力正常的成年人中出现重症腺病毒肺炎认识不足。近年来，免疫功能正常者病毒感染导致的重症肺炎越来越多，从冠状病毒导致的严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS），到H5N1流感病毒肺炎，以及之后的甲型H1N1肺炎，对临床医师诊断及治疗免疫力正常的成年人重症病毒肺炎提出了更高的要求。通过本病例应提高对免疫力正常的成年人患重症病毒肺炎的重视，加强对重症肺炎的鉴别诊断及相关治疗。

【诊治箴言】

1.免疫力正常成年人可以出现重症腺病毒肺炎，应提高认识。

2.腺病毒肺炎的影像学常表现为大片实变影，与其他病毒所致肺炎有所不同，应注意鉴别诊断。

3.腺病毒肺炎的治疗以对症支持为主，及早诊断充分治疗可以改善预后。

【参考文献】

1. Barker JH，Luby JP，Sean Dalley A，et al. Fatal type 3 adenoviral pneumonia in immunocompetent adult identical twins. Clin Infect Dis，2003，37：142-146.
2. Cunha BA. Severe adenovirus community-acquired pneumonia mimicking legionella. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis，2009，28：313-315.
3. Anonymous. Extracorporeal Membrane Oxygenation for 2009 influenza A（H1N1）Acute Respiratory Distress Syndrome，JAMA，2009，302：1888-1895.

（北京大学第三医院 杨薇 朱红）

来源：《临床诊治要点与盲点. 呼吸系统疾病》
作者：北京大学第三医院组织 贺蓓 肖毅
页码：35-39
出版：人民卫生出版社