近十余年来，重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）合并胰腺坏死组织感染（infected pancreatic necrosis，IPN）的治疗，已由传统的开腹手术引流时代进入微创引流时代。引流模式的转变，使得胰腺坏死组织感染患者的并发症发生率及病死率明显下降，但同时也显露出一些新问题，尤其是引流指征和时机的准确把握。

胰腺坏死组织感染的微创引流目前广泛采取的是“渐进式治疗策略”^[1]，即先行PCD，有需要的话扩张窦道行内镜清创引流，必要时再行开腹手术引流。PCD作为微创引流第一阶段的干预措施，不仅能够治愈部分胰腺坏死组织感染患者，同时也起着开路先锋的作用，其在“升阶梯式策略”中的重要性不言而喻，但目前对于PCD的指征和时机存在较多争议。

一、经皮置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）的指征和时机

2013年，美国胃肠病学会^[2]、国际胰腺病协会及美国胰腺病协会^[3]各自发表的指南均推荐了如下建议：①高度怀疑或已证实为胰腺坏死组织感染，且临床指标恶化时，才考虑行PCD；②病情稳定的胰腺坏死组织感染患者，应尽量延迟至发病4周后行PCD，以使坏死组织液化或形成包裹性坏死。但不少学者对此提出了不同意见。

1.是否只有确诊为胰腺坏死组织感染时才考虑行PCD？

2012年新修订的亚特兰大标准重新分类和命名了AP的局部并发症^[4]，包括急性胰周液体积聚、急性坏死组织积聚（acute necrotic collection，ANC）等。由于急性胰周液体积聚和ANC在无菌条件下都有可能自行包裹、吸收，而过度积极的PCD有带来外源性感染的风险，因此目前指南推荐，不论病灶大小、位置及范围，无症状时均无须外科干预^[2]。无菌性ANC只有在出现以下情况时才考虑干预治疗^[3]：①包裹性坏死占位效应引起进行性胃肠道、胆道梗阻；②伴有持续的疼痛、不适感；③胰管中断综合征并有持续的疼痛、梗阻。

对于早期并发持续器官功能衰竭的SAP患者，此时ANC虽是无菌，但要不要尽早、积极行PCD呢？指南推荐对发病数周器官功能仍进行性恶化、且无法证实为胰腺坏死组织感染的坏死组织积聚，最好在形成包裹性坏死时考虑干预治疗^[3]，显然是不鼓励尽早、积极行PCD。但从病理生理角度分析，此时ANC虽是无菌性，但为SIRS及MODS之源，虽非胰腺坏死组织感染，但发展为胰腺坏死组织感染只是时间过程。因此有学者认为对于早期并发MODS的SAP患者，尤其是持续性MODS，ANC虽是无菌性，尽早、积极行PCD，不仅对控制、改善SIRS及MODS有益，而且能尽早诊断胰腺坏死组织感染^[5]。但目前尚缺乏循证医学证据。

2.病情稳定的胰腺坏死组织感染患者，是否一定要延迟至发病4周后行PCD？

对于病情稳定的胰腺坏死组织感染患者，指南推荐先使用能穿透胰腺坏死组织的抗生素治疗，尽量延迟至发病4周后行PCD，理由是：①单独使用抗生素治疗，可治愈部分胰腺坏死组织感染患者；②使用一段时间抗生素后，可排除其他来源的感染或SIRS，避免误诊胰腺坏死组织感染；③延迟至发病4周后，坏死组织可液化或形成包裹性坏死，可最大化的发挥PCD的效果；④形成包裹性坏死，也有利于内镜引流^[6]。

但一项面向全球87名胰腺病专家的调查问卷结果显示，仅12％的受访者表示会等到包裹性坏死形成后才行PCD，44％的会在包裹性坏死形成前即行PCD，另外44％的只要CT结果显示存在ANC即行PCD^[7]。病情稳定的胰腺坏死组织感染患者延迟行PCD，有可能带来不良后果：①为了等待坏死组织液化或形成包裹性坏死，而不及时引流IPN，有可能使感染加重或扩散，导致脓毒症和MODS；②大量使用抗生素，将加剧细菌耐药问题；③继发真菌感染的风险增大。

目前缺乏高质量的随机对照临床研究证实指南推荐的延迟PCD是最佳选择。荷兰AP研究小组建议若无技术性困难，应尽早行PCD以降低SAP晚期并发症发生率及缩短住院时间。由该小组牵头的一项随机对照临床试验(POINTER Trial：即时PCD比延迟PCD)正在进行中，有望为胰腺坏死组织感染患者PCD时机的选择提供一项高质量的循证医学证据。

二、外科与内镜“渐进式治疗策略”的比较

根据操作技术的不同，微创引流模式目前分为外科“渐进式治疗策略”和内镜“渐进式治疗策略”^[6]。

外科“渐进式治疗策略”的操作步骤如前所述：先行PCD（理想的路径是左侧肾前和降结肠间隙），有需要的话扩张窦道行内镜清创引流，如视频辅助腹膜后清创引流术，必要时再行开腹手术引流。

近年来，随着超声内镜的普及，新的经自然腔道内镜手术广泛应用于胰腺坏死组织感染的清创引流，并发展为内镜“渐进式治疗策略”，具体步骤如下：在超声内镜引导下经胃后壁或十二指肠穿刺开窗，用球囊扩张后，放置2根双猪尾支架和1根鼻-囊肿导管用做术后持续引流；如有需要，进一步扩张通道，内镜可经此通道进入坏死组织灶，并在直视状态下行清创引流术。

两种“渐进式治疗策略”各有优缺点。外科“渐进式治疗策略”的优势在于适用于95%的胰腺坏死组织感染患者，并且清除效率高，但可能需要在全麻状态下操作，并且会存在长期的胰外瘘。内镜“渐进式治疗策略”更能降低全身炎症反应，并且避免腹部切口及相关的并发症（胰外瘘、切口疝等），但不适用于远离胃腔或没有形成WON的病例，而且需要复杂的操作步骤和非常熟练的操作技术。

与传统的开腹手术引流相比，两种“渐进式治疗策略”均能降低胰腺坏死组织感染患者的并发症发生率及病死率^{[1, 7, 8]}，但目前还没有足够的证据表明哪类患者更适合选择哪种治疗策略。全球胰腺病专家的调查问卷结果显示^[7]，不同专业的医生往往根据自身的经验和特长选择治疗策略，即消化内科医生多选择内镜“渐进式治疗策略”，而外科和介入科医生则选择外科“渐进式治疗策略”。一项针对这两种“渐进式治疗策略”疗效对比的临床随机对照研究（TENSION trial）正在进行中，有望提供高质量的循证医学证据^[9]。

三、中转开腹手术引流的指征

虽然IPN微创引流清除的成功率逐年升高，但并不能完全取代开腹手术引流。目前的难题在于：①不能准确预估哪类胰腺坏死组织感染患者可能难以经微创引流治愈；②没有明确的中转开腹手术引流的指征。由此造成部分胰腺坏死组织感染患者遭受不必要的开腹手术引流，或者丧失中转开腹手术引流的最佳时机。

2010年，van Santvoort HC等提出“渐进式治疗策略”治疗胰腺坏死组织感染时，并没有指出中转开腹手术引流的指征^[1]。近年来，很多学者一直在探讨这一问题，Babu等认为PCD后1周内脓毒症逆转、PCD时APACHE Ⅱ评分低、发病后1周内出现器官功能衰竭是预测开腹手术必要性的早期独立预后因素。但该研究的缺点在于样本量较小，且预测因素包含PCD后指标，临床指导价值有限^[10]。最近，荷兰AP研究小组通过一项析因分析得出：男性、MOF、大面积不均质的胰腺坏死是提示单纯PCD不能完全有效控制病情的独立预后因素^[11]。

目前，一般认为中转开腹手术的指征包括：①微创引流过程中，脓毒症新发或持续存在；②出现不能有效控制的并发症，如出血、消化道瘘等。但每一位胰腺坏死组织感染患者中转开腹手术的指征并非千篇一律，必须根据患者的“个体化”情况、经治医生的经验和能力，以及所在医院的综合实力等，选择恰当的时机和合适的治疗方案。既要重视微创化、损伤控制原则，又不能否定中转开腹手术引流的必要性，避免胰腺坏死组织感染患者的外科治疗走向另一个极端。

总之，“渐进式治疗策略”治疗胰腺坏死组织感染，已经被广大医生接受并认可，大势所趋。但毕竟其发展时间只有短短数年，仍存在不少问题，有待进一步完善和发展。同时，身处胰腺坏死组织感染治疗“引流优先”的时代，在诊断胰腺坏死组织感染方面，由传统的被动应对模式向前瞻积极处理模式转变则是非常必要的。

李维勤教授