2020年2月，英国和比利时学者发表在《Lancet Respir Med》的一项随机、对照试验和过程评估，考察了生物标志物指导的抗生素管理在疑似呼吸机相关肺炎（VAPrapid2）中的有效性和安全性。

背景：呼吸机相关肺炎是最常见的重症监护室（ICU）获得性感染，然而诊断仍然困难，造成抗生素过量使用。已经验证，支气管肺泡灌洗液中低浓度IL-1β和IL-8可作为排除呼吸机相关肺炎的有效标志物。VAPrapid2试验旨在确定测量支气管肺泡灌洗液中的IL-1β和IL-8是否可有效和安全改善临床疑似呼吸机相关肺炎患者的抗生素管理。

方法：VAPrapid2试验是一项多中心、随机对照试验，研究对象为入住到英格兰、苏格拉、北爱尔兰的17家国家卫生服务医院信托基金的24个ICU的患者。患者的入组标准为，18岁或以上，插管和机械通气至少48小时，患有疑似呼吸机相关肺炎。患者使用由纽卡斯尔临床试验组主办的基于网络的随机化服务，按照1:1的比例随机分配至生物标志物指导的抗生素建议组（干预组）或常规使用抗生素组（对照组）。使用4和6的随机区组块将患者随机分组，并根据地点进行分层，对分组设盲。医生初期对患者随机分组设盲，直至报告生物标志物结果时揭盲。所有患者都进行支气管肺泡灌洗，快速确定随机分配至基于生物标志物的抗生素建议组的患者的支气管肺泡灌洗液中的IL-1β和IL-8浓度。如果浓度低于之前验证的截止点，建议医生患者不可能为呼吸机相关肺炎，并考虑停用抗生素。常规使用抗生素组的患者根据地区的常规实践接受抗生素。所有患者的支气管肺泡灌洗液都进行微生物学检测，通过每mL支气管肺泡灌洗液中至少有10000个菌落形成单位证实呼吸机相关肺炎。主要结局为支气管肺泡灌洗后7天无抗生素天数的分布。根据意愿治疗分析数据，额外的按方案分析排除了随机分配至干预组的因未能返回足够的生物标志物结果而未按常规使用抗生素的患者。一个嵌入的过程评估评价了影响试验采用、招募和决策制定的因素。

结果：2013年11月6日~2016年9月13日，筛查了360名患者的入组标准。146名患者不符合入组标准，剩下的214人纳入到研究中。在随机分组前，4名患者排除在外，意味着210名患者随机分配至生物标志物指导的抗生素建议组（104人）或常规使用抗生素组（106人）。干预组1名患者在支气管肺泡灌洗前由临床小组剔除，因此排除在意愿治疗分析外。意愿治疗分析中，支气管肺泡灌洗后7天，无抗生素天数分布的主要结局无显著差异（P=0.58）。支气管肺泡灌洗与氧气需求量的短暂且小幅度增加相关。已经开具的处方、不愿意进行支气管肺泡灌洗、依赖一系列试验相关过程，为影响试验过程的因素。

结论：疑似呼吸机相关肺炎患者中，抗生素使用仍然很高。快速、高敏感性的排除试验不能改善抗生素管理。处方习惯，而非较差的试验性能，可能解释了这种缺乏效果的原因。

（选题审校：徐晓涵 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

Lancet Respir Med, 8 (2), 182-191 Feb 2020
Biomarker-guided antibiotic stewardship in suspected ventilator-associated pneumonia (VAPrapid2): a randomised controlled trial and process evaluation
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31810865