32岁女性，足月顺产后因胎盘粘连出现产褥感染及带状疱疹，入院前曾使用抗病毒药物，住院期间因体温控制不佳，曾进行多种抗感染治疗，用药情况较为复杂。而该女性有意进行母乳喂养，如何给出建议？

（一）病例介绍

患者女性，32岁，宫内孕足月后于10月在当地医院分娩1男婴，胎儿娩出后有少量胎盘植入，不能取出。产后开始发热，体温一直在38℃左右，左季肋部出现带状疱疹。先后应用甲氨蝶呤、头孢哌酮钠/舒巴坦钠、甲硝唑、利巴韦林及阿昔洛韦共治疗6天，热度不退，肋部疼痛显著好转，恶露量多，但无臭味。产后第7天就诊于我院急诊，每日的最高体温波动在38.3～38.7℃，血压140～158/90～110mmHg，心率100～122次/分，经腹超声提示考虑妊娠物残留可能。2015年10月26日全血细胞分析：WBC 11.67×10⁹/L，NEUT%76.4%，HGB 102g/L，HCT 32.5%，PLT 383×10⁹/L，予厄他培南治疗。恶露量减少，色淡红，少于月经量，无组织物排出；并伴有间断性中下腹部疼痛，VAS 3～4分。

患者入院后继续予厄他培南抗感染治疗，每日最高体温波动于38.5～38.7℃，血压132～150/85～95mmHg，脉搏90～110次/分，血压、心率升高与发热呈相关性。完善实验室检查：血常规：WBC 6.49×10⁹/L，NEUT% 71.2%，RBC 3.61×10¹²/L，HGB 95g/L，PLT 363×10⁹/L。降钙素原小于0.5ng/ml，血沉20mm/1h。2015年11月2日血培养需氧（-），厌氧（37h报警）为革兰阳性杆菌，细菌鉴定提示放线菌，药敏实验提示对头孢哌酮钠/舒巴坦钠、青霉素及阿莫西林钠/克拉维酸钾敏感。2015年11月4日予亚胺培南/西司他丁钠+万古霉素抗感染、补液、支持治疗。因体温控制不佳（每日最高体温波动于38.5～38.6℃），2015年11月6日改抗生素为头孢哌酮钠/舒巴坦钠+甲硝唑磷酸二钠，体温仍然维持在38.6℃。2015年11月10日再次调整抗炎方案为阿莫西林钠/克拉维酸钾抗感染，患者体温逐渐下降。2015年11月23日全血细胞检测值均正常。患者于2015年11月25日出院，继续阿莫西林钠/克拉维酸钾抗感染治疗，疗程满4周后复诊，患者提出欲母乳喂养。

（二）病例特点

患者为哺乳期妇女，足月顺产后因胎盘粘连出现产褥感染及带状疱疹，入院前曾使用抗病毒药物，住院期间因体温控制不佳，曾进行多种抗感染治疗，用药情况较为复杂。

（三）案例难点和决策

本案例的主要难点是患者有意进行母乳喂养，但她在治疗期间曾使用过九种药物，用药情况复杂，药物是否会对婴儿造成危害？作为药师我们能否利用专业知识进行判断，实现母亲哺乳的愿望？

药物动力学考虑

判断哺乳期用药安全问题时，首先应根据药物的使用时间及半衰期判断其在体内的清除情况。药物动力学理论认为，停药后经过5个半衰期，药物可从体内清除98%，7个半衰期可清除99.5%以上。如果在准备开始哺乳时药物已经从体内完全清除，则不必考虑药物对婴儿的毒性；反之，则应通过查阅哺乳期用药相关资料，判断用药风险，进而给出是否哺乳的建议。

本案例所涉及各药物的半衰期及体内清除情况见表1。

表1 各药物的半衰期及预计清除时间

续表

基于上述检索结果，除利巴韦林和阿莫西林钠/克拉维酸钾外，其余7种药品均已在体内清除。对于未清除的两种药物，为保证信息尽可能全面，临床药师分别从药品说明书，Micromedex以及两本权威书籍《马丁代尔药典》及Drugs in Prengnancy and Loctation四个途径查阅了它们在哺乳期使用的信息，查询结果汇总见表2。

表2 药物在哺乳期使用的信息

续表

通过查阅资料可知，阿莫西林钠/克拉维酸钾可以用于哺乳期；而对于利巴韦林，基于药物用量在体内未达到稳态（一般为4周），半衰期应介于170～300小时之间。由于药物血浆半衰期长且药物毒性较大，为保险起见，建议患者3个月内禁止哺乳，3个月后可以哺乳，但需慎重考虑。

（四）治疗体会

本例患者的特殊之处为处于哺乳期，且有意向母乳喂养婴儿。虽然哺乳的必要性和紧迫性不及妊娠，但它对于婴儿的益处正受到越来越多的重视。在美国儿科学会（AAP）网站2013年的一篇报道中，Sachs小组指出：“母乳喂养的益处大于大多数治疗药物通过母乳暴露的风险。而如今害怕对自己的宝宝带来不利影响的谨慎态度已经导致许多母亲不必要地停止母乳喂养或避免使用必需的药物。”对于用药较为复杂的患者，药师应通过查阅书籍，根据专业知识来判断药物可否在哺乳期间使用，如果不能使用，停药后多长时间可以哺乳也是我们需要关注和提供给患者的内容，从而避免药物给哺乳期婴儿带来危害。此外，药师还应给哺乳期妇女关于药物使用的正面导向，使更多患者远离服药即不能哺乳的误区，正确对待哺乳与服药的关系，让孩子更健康地成长。

（五）专家点评——李大魁

本例展示了哺乳妇女的用药问题的典型流程。从药动学参数入手，评估药物在哺乳妇女体内动态，结合权威文献的复习可为临床提出原则性建议。利巴韦林国内应用极为广泛，但对其安全性重视程度远不及国外。本药消除非常缓慢，其生殖毒性要求育龄妇女停药后避孕6个月，并应停止哺乳。虽然目前缺少患者的数据，但动物试验的数据强烈提示对高危人群用此药必须充分权衡利弊。

参考文献

[1]斯威曼.马丁代尔药物大典（原著第37版）.2版.李大魁，金有豫，汤光，等译.北京：化学工业出版社，2013.
[2]Briggs GG，Freeman RK，Yaffe SJ.Drugs in Pregnancy and Lactation.8th ed.New York：Wolters Kluwer，2008.
[3]Jasmer R.MostMeds OK for Nursing Moms.http：//www.medpagetoday.com/OBGYN/ Pregnancy/41175.

周雨佳，北京协和医院药剂科药师

（环球医学编辑：常路）

来源：《北京协和医院复杂病例用药解析》
作者：张抒扬 梅丹
页码：71-75
出版：人民卫生出版社