4月27日消息 - 肠外营养支持（PN），又称人工胃肠支持、人工营养支持或静脉营养，是指通过消化道以外的静脉途径输入能量和营养素的支持治疗方法，根据患者生理需要，遵循“全面、均衡、足量却不过量”原则，输入脂肪、碳水化合物、氨基酸、维生素、电解质、微量元素和水等全部营养物质。若PN治疗可全部满足患者对热量和各种营养素需求，为全胃肠外营养支持（TPN）；若仅部分满足热量和营养素需求，为部分胃肠外营养支持（PPN）。　

    循证医学证据　

    意大利学者博泽蒂（Bozzetti）根据2009年发布的欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）指南提出，对于体重丢失或进食减少超过一周的肿瘤患者，推荐肠内营养支持治疗；对于不能经口进食者，短期PN是标准营养支持方案；对于非手术适应证、营养状态正常的肿瘤患者，不推荐应用PN；行骨髓干细胞移植者，化、放疗引起消化道不良反应者可从短期PN获益；当饥饿或营养不良因素超越肿瘤播散成为主要致死原因时，推荐患者进行长期的家庭肠外营养支持（HPN）。　

    加拿大学者舒（Soo）和格拉姆利克（Gramlich）研究了38例进展期恶性肿瘤患者数据后发现，PN可明显延长卡尔诺夫斯基评分（KPS）较高者的生存期，而PN在终末期患者中的治疗价值也值得进一步探索。　

    中国学者范（Fan）采用PN治疗115例恶性机械性消化道梗阻患者，从实施PN至死亡的中位时间是6.5个月，结果显示，PN可以延长此类患者生存期。　

    意大利学者帕切利（Pacelli）认为，对于术后营养不良的胃癌患者，PN治疗有效，且未促进肿瘤生长。　

    肠外营养组成及需要量　

    PN营养液的基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。　

    营养素组成计算方法如下（实例见图）。　

    1. 总需求热量：根据25 kcal/kg（体重），结合患者是否处于化疗期间及其活动状态、体温、进食情况等进行计算，以kcal为单位。　

    2. 总需氮量：综合考虑肿瘤患者氮需求量大，但若过度输注则氮利用率难以提升、难以逆转负氮平衡，且肿瘤患者蛋白热量应占总热量的10%~15%等方面，氮源热量以7 g/m2（体表面积）进行计算。　

    3. 非氮源热量：以“总需求热量-氮源热量”计算。　

    4. 脂肪来源热量：脂肪所提供的热量应占非氮源热量的30%~50％，可用“非氮源热量×50%”计算出相应浓度脂肪乳剂的容积。　

    5. 糖来源热量：糖为无氧酵解的底物，具有潜在促进肿瘤生长的作用，故给予量不宜过大，可用“非氮源热量×50%”计算。　

    6. 根据临床需要，确定葡萄糖、复合氨基酸的浓度与容积。　

    7. 逐项补充微量营养素。　

    8. 根据糖总量计算出胰岛素用量，以略低于能中和糖量的数值为宜。　

    9. 所需液体量：包括每日2000~2500 ml的生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分，以林格液调整营养包总容积。　

    途径选择　

    PN给予途径分为中心静脉和周围静脉两种。　

    中心静脉包括锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、头静脉和贵要静脉，置管插入上腔静脉。贵要静脉插管操作容易，危险性小。血栓形成是常见并发症，颈内静脉插管不易产生血栓，在需要非长期通道时可作为选择。　

    周围静脉途径容易掌握，但不能耐受输注浓度较高的营养液，同一静脉反复插管输液易发生局部血栓性静脉炎及组织间液增多，增加感染发生率，且输液时间也不宜超过12个小时。肿瘤内科临床在选择“全合一”输注和（或）应用PN达两周以上时，推荐使用中心静脉途径。　

    输注方式　

    PN输注有多瓶分瓶输注和“全合一”输注两种方式。将各种营养制剂以单瓶分别输入人体的方式为多瓶分瓶输注。这种方式较方便，多采用外周静脉途径，技术实施要求不高。然而，因为各种营养素非同步进入人体，不利于机体对营养物质的利用和代谢，易发生不良反应，仅适于短期使用和PPN的实施。　

    将各种营养物质混合于一个袋中，配制成全营养混合液再行输注为“全合一”输注，所使用的途径是中心静脉途径，其有效性和安全性均明显优于多瓶分瓶输注。在肿瘤内科临床中，对于胃肠道功能完全丧失者和需要长期使用PN治疗者，原则上均应选用此方法。

    常见并发症

    晚期恶性肿瘤患者存在多种平衡紊乱、代谢异常问题，更容易发生代谢并发症（见表）。

    临床监护

    总结　

    需要在判定全身营养状况和患者胃肠道功能状况的基础上制订PN支持计划。对于胃肠功能完全丧失者，给予TPN；对于胃肠功能部分存在者，行PPN联合肠内营养支持。一旦肠道功能恢复，或肠内营养支持能满足患者能量及营养素需要量，即停止PN支持。血流动力学不稳定、终末期肝肾功能衰竭、胆汁淤积者禁用PN。对于不具有营养不良危险的肿瘤患者，PN治疗对改善其预后、延长其生存无益。