糖尿病是一种高度流行的慢性代谢性疾病，影响人口众多。慢性肾病（CKD）是该病常见的合并症和并发症，估计会影响约25%的2型糖尿病（T2DM）患者。心血管并发症、住院和死亡风险也随着肾功能的下降而增加。另外，与仅患有糖尿病的患者相比，糖尿病合并CKD的患者具有更高的医疗负担。

使用药物治疗实现血糖控制，对于避免疾病进展和糖尿病相关并发症至关重要。血糖控制还与更好的临床结局相关，包括降低CKD患者的心血管事件和CKD进程以及终末期肾病（ESRD）的风险。

研究表明，糖尿病药物的依从性和持续性在血糖控制中起到重要作用，并且不同的药物类型可能存在差异。

当患者进展为CKD时，糖尿病的口服治疗方案选择变得更具挑战性。尽管普遍认为这些患者的管理会更复杂，并且经济负担更重，但尚缺乏在肾损害患者中比较糖尿病药物依从性和持续性的研究。

2020年1月，发表在《J Manag Care Spec Pharm》的一项回顾性队列研究，旨在比较T2DM合并非透析CKD患者接受二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂vs吡格列酮的依从性和持续性。

该项研究使用了2009～2015年Truven Market Scan医保报销数据库中的相关数据。通过治疗天数比例（PDC），评估初始DPP-4抑制剂或吡格列酮治疗的T2DM合并非透析CKD患者的1年依从性，并将PDC≥0.80定义为依从。持续性计算为起始用药日期到随访时患者手中药物可使用到的最后一天间的天数，以患者最后一次处方药物用完的日期或随访结束日期（即365天），以先发生者为准。多变量逻辑回归和Cox比例风险模型，用于评估组间依从性和持续性的混杂因素调整的差异。

最终队列纳入了9019名患者（DPP-4抑制剂组7002人，吡格列酮组2017人）。

分析结果显示，与吡格列酮使用者相比，DPP-4抑制剂使用者依从性更高（调整后的优势比[AOR]=1.41，95%CI，1.25～1.59）。持续性的总体调整HR为0.74（95% CI，0.69～0.79），与吡格列酮相比，DPP4抑制剂更佳。相对于2010年，吡格列酮的持续性在2011～2012年降低，然后在2013～2014年升高。

亚组分析中，与吡格列酮相比，DPP-4抑制剂最开始具有较低的非持续性风险（2010：OR，0.78；95% CI，0.70～0.87；2011～2012：OR，0.60；95% CI，0.54～0.66），然后非持续性风险相似（2013～2014：OR，1.03；95% CI，0.88～1.19）。

总之，T2DM合并非透析CKD患者中，与吡格列酮相比，使用DPP-4抑制剂的依从性更佳。但是，2012年后，在批准了仿制吡格列酮及相关成本分担降低之后，药物类型间依从性差异的程度降低。相似地，2011年的安全警告和2012年批准的仿制药可影响吡格列酮的持续性，造成与DPP-4抑制剂相比，吡格列酮的非持续性风险最开始较高，然后相似。

与初始吡格列酮的治疗患者相比，初始DPP-4抑制剂治疗的T2DM合并非透析CKD患者对药物的依从性更高。引入低成本仿制药吡格列酮后，依从性之间的差异减小，这表明成本分担可能是确定对这些药物依从性的重要因素。这一发现可以帮助提供者在为肾功能不全患者选择治疗方法时做出更明智决定。

此外，吡格列酮初始者的治疗持续时间发生显著变化，这与FDA发布警告和仿制药批准的时间轴相吻合。吡格列酮结果的这种变化，以及对吡格列酮地位变化的态度，值得进一步研究。

作者在结论中还指出，与药物治疗相关的决策应基于多种因素，包括患者特征、治疗禁忌症和预期的结果，以及糖尿病药物的处方状态和成本。

（选题审校：谈志远 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
J Manag Care Spec Pharm. 2020 Jan;26(1):67-75
Adherence and Persistence With DPP-4 Inhibitors Versus Pioglitazone in Type 2 Diabetes Patients With Chronic Kidney Disease: A Retrospective Claims Database Analysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31880221