67岁女性鼻出血，6年前因胰腺癌2B期接受胰十二指肠和脾切除术。血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）、血小板计数（PLT）显著减低，凝血酶原时间（PT）延长。外周血涂片异常，见各种异形红细胞、血小板减低、红细胞碎片、豪焦小体等；血管性血友病因子裂解酶ADAMTS13活性（ADAMTS13，vWF‐CP）减低。如何解释这些异常的检验结果？

1﹒临床病史

患者：女性，67岁。症状：主诉鼻出血，乏力4天。既往史：6年前因胰腺癌2B期接受胰十二指肠和脾切除术。每周用吉西他滨辅助治疗，共3周，治疗周期28天；入院时血红蛋白102g／L、血细胞比容30.5%、血小板计数170×109／L，血清基础肌酐124μmol／L；有高血压和慢性肾病病史。家族史：不详。药物史：吉西他滨输液治疗肿瘤，阿法达贝泊汀治疗贫血，长期服用美托洛尔、利尿磺胺和赖诺普利。体格检查：血压130／90mmHg。无黄疸、皮疹、瘀斑或淋巴结肿大，肺音清晰，鼻孔处可见血凝块；心血管、神经系统和腹部检验结果正常；足部轻度水肿。其他检查：胸、腹、骨盆CT扫描未见癌肿复发证据。

2﹒检验结果

实验室检验结果见表1。患者外周血涂片瑞吉染色：见异形红细胞、红细胞碎片（毛刺细胞、裂红细胞等）、豪焦小体，血小板数量减低。肝丙氨酸氨基转移酶（ALT）正常。

表1 实验室主要检验结果

续表

3﹒问题与解答

（1）患者哪些检验结果明显异常？

答：血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）、血小板计数（PLT）显著减低，凝血酶原时间（PT）延长，血清乳酸脱氢酶（LD）、总胆红素（TB，主要是非结合胆红素）、尿素（Urea）、肌酐（Cr）浓度增高；外周血涂片异常，见各种异形红细胞、血小板减低、红细胞碎片、豪焦小体等；血管性血友病因子裂解酶ADAMTS13活性（ADAMTS13，vWF‐CP）减低。

（2）如何解释这些异常的检验结果？

答：外周血涂片见血小板减低和裂红细胞，Hb和Hct减低，LD增高，非结合胆红素（UCB）增高，均提示患者因溶血而致贫血，最可能是微血管性溶血。临床上血小板减低、微血管溶血性贫血并发肾功能不全（血清肌酐浓度增高），可见于血栓性血小板减低性紫癜（TTP）和溶血尿毒综合征（HUS）；如合并发热、神经系统体征和症状则构成典型TTP的5联症，然而，不会持续出现肾功能不全、发热、神经系统症状和体征。HUS发病特点、病理原因与TTP相似，主要与患者肾功能异常和轻度神经系统症状相关。

TTP／HUS的发病机制与影响各器官的血小板透明血栓相关。本患者肝酶学检测等正常，可排除肝脏疾病；肾功能不全虽可有血小板功能障碍，但血小板计数不减低。弥散性血管内凝血（DIC）也可有微血管溶血和血小板减低；因DIC时凝血因子消耗，PT和APTT可延长，并伴纤维蛋白原（Fg）、凝血因子Ⅴ（FⅤ）和凝血因子Ⅷ（FⅧ）减低。

（3）患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是TTP／HUS。

（4）患者解整合素样含重复Ⅰ型糖蛋白G金属蛋白酶（AD AMTS13）、吉西他滨化疗与疾病有何关联？

答：患者同时病发微血管溶血性贫血和血小板减低就足以作出TTP（血栓性微血管病）诊断，而肾功能异常及缺乏神经系统征象则提示为HUS。在这种情况下，内皮细胞分泌血管性血友病因子（vWF）入血浆，形成有止血活性的大多聚体；这些超大血管性血友病多聚体（ULVWF）由特异性蛋白酶AD AMTS13裂解；在无或缺乏ADAMTS13时，血浆中累积的ULVWFs可引起血小板聚集和血小板凝块；先天性TTP患者缺乏此蛋白酶，而获得性TTP患者常有此蛋白酶的抗体。本患者ADAMTS13活性减低（参见表1）。

绝大多数TTP为先天性，但也见于如乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌、肠胃道腺癌等癌症；以及丝裂霉素C、吉西他滨、博来霉素、顺铂等药物化疗等（表2）。本患者曾患胰腺癌，此次CA19‐9检验结果正常（参见表1），胸、腹、骨盆CT扫描未见癌肿复发证据。患者病发TTP时已接受吉西他滨化疗。多数病例在初次吉西他滨治疗后5～12个月内发生TTP（发病率0.015%～0.25%）；而进行性高血压加重常早于TTP的诊断。本患者有长期难以控制高血压史，但血压未进一步增高。

表2 引起血栓性血小板减低性紫癜／溶血尿毒综合征主要病因

（姚怡婷 熊立凡）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：90-93
出版：人民卫生出版社