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感染

中年男子左侧胸痛平躺时加重 罪魁祸首原来是肺小孢子虫

来源:    时间:2020年06月30日    点击数:    5星

36岁男性,气促,左侧胸痛、平躺时加重,发热、排痰性咳嗽、全身肌无力、体重减轻5kg。7年前,诊断为人免疫缺陷病毒(HIV)感染。患者临床症状、影像学检查、实验室检查均符合肺部感染。BALF镜检提示肺部小孢子虫感染。最可能的诊断是什么?


1﹒临床病史

患者:男性,36岁,同性恋者。症状:气促,左侧胸痛、平躺时加重,发热、排痰性咳嗽、全身肌无力、体重减轻5kg。1个月前,因持续性排痰咳嗽和发热住外院治疗,期间行支气管镜检排除卡氏肺囊虫肺炎(PCP)和肺结核病。因疑PCP感染,用伯氨喹和克林霉素治疗。既往史:7年前,诊断为人免疫缺陷病毒(HIV)感染,之后,间歇性服用抗反转录病毒药物。有十二指肠组织胞质菌病史、直肠湿疣史及细小病毒B19感染史,后者致贫血常输血治疗。药物史:头孢菌素类过敏。体格检查:体温38.1℃、血压128/74mmHg、心率110次/分。恶病质,轻度焦虑。头‐耳‐眼‐鼻‐喉试验(HEENT)示轻度双颞消耗。部分小淋巴结肿大。无口炎。轻度心动过速。双肺清音。腹软、无触痛、无腹胀、肠鸣音正常。四肢无杵样变、发绀或水肿。其他检查:纤维光学支气管镜检取肺泡灌洗液(BALF),经革兰染色和改良三色染色,光镜放大1000倍下见小孢子虫孢子。电镜示典型小孢子虫孢子横截面。脾脏B超检查正常。腹部CT示轻度肝大,双肾正常。胸部X片示左后基底部及心后浸润。胸部CT示少量心包积液、无纵隔及肺门淋巴结肿大、双肺下叶片状硬化呈毛玻璃样,未见破坏性骨损。BALF、骨髓、血培养病毒、细菌、真菌均阴性。血清学检查芽生霉素、球孢菌素、曲真菌素抗体均阴性。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果如下(表1)。

表1 主要实验室检验结果

续表


3﹒问题与解答

(1)患者哪几项检验结果明显异常?

答:红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)、血细胞比容(Hct)、CD4+T细胞计数(CD4+T)显著减低,人类免疫缺陷型病毒1型核糖核酸(HIV‐1RNA)明显增高。支气管肺泡灌洗液(BALF)经光镜及电镜检查均发现小孢子虫孢子。

(2)如何解释这些异常结果?

答:患者临床症状、影像学检查、实验室检查均符合肺部感染。显著贫血考虑为继发于细小病毒感染的慢性贫血。BALF镜检提示肺部小孢子虫感染。CD4+T显著减低,HIV‐1RNA明显增高提示人类免疫缺陷病毒(HIV)大量复制,入侵破坏CD4淋巴细胞。

(3)此患者最可能的诊断是什么?

答:最可能的诊断是HIV感染并发肺小孢子虫病。小孢子虫为专性真核细胞内寄生的原虫,属微孢子门。微孢子门的150个属中已发现有8个(Brachiola、Enterocytozoon,Encephalitozoon、Nosema、Pleistophora、Septata、Trachipleistophora和Vittaforma)可引起人类小孢子虫病。不同种别的小孢子虫可产生大小不一、对环境有抵抗力的孢子。小孢子虫有独特的细胞器、极管或极丝,后者常卷曲在孢子中,可通过透射电镜观察到。这些有抵抗力的孢子就是小孢子虫的感染体,通过极管将孢原质注入宿主细胞。感染人类的小孢子虫孢子大小约1~4μm,可作为诊断该病原体的特征之一。人类小孢子虫病的感染途径尚未阐明,研究表明感染动物通过粪便、尿液、呼吸道分泌物将小孢子虫释放到环境中,但尚不明确人类是通过人与人之间接触、外界环境、其他哺乳动物或昆虫感染小孢子虫。

(陈小颖 顾怡 应春妹)

 


来源:《临床病例检验结果剖析》
作者:巫向前
页码:281-284
出版:人民卫生出版社
 

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