43岁男性患者，外院检查提示颅内病变，但性质还需待查。经进一步的检查，该患者患有……

【病例介绍】

患者男，43岁，外院检查示颅内病变性质待查（图1）。

图1 脑底池结构显示不清，双侧颞叶脑回皮质增厚并呈长T2信号，脑沟增宽。左侧基底节区见斑点状长T1、长T2信号影。弥散加权左侧颞极见斑片状高信号。幕上脑室扩大，尤以右侧为著。中线结构居中。增强：室管膜、中线处脑膜、左侧外侧窝池多发结节样强化影

【诊断】

结核性脑膜脑炎

一、概述

颅内结核性感染多见于儿童和青年，继发于肺或其他部位器官结核，血行播散至颅内发病。病变类型分：结核性脑膜炎，常与结核性脑炎并存（称结核性脑膜脑炎），孤立存在者罕见，包括结核性脑脓肿和结核球。

【病理】

结核杆菌感染中枢神经系统，可引起一种肉芽肿性炎症反应，侵及脑膜和（或）脑实质，结核杆菌感染在脑内形成的慢性肉芽肿，称结核球，是颅内最常见的肉芽肿病变。局灶性结核性脑炎、结核球、结核性脑脓肿，为脑部结核三个相关的病理过程。许多结核结节→结核球，仅极少数结核球→厚壁结核性脑脓肿，结核性肉芽肿坏死液化→结核性脑脓肿。

（一）结核性脑膜炎

病理：结核性炎症主要累及脑底部，引起软脑膜和蛛网膜广泛性炎症、增厚，灰黄色胶冻样渗出液聚积脑底池，干酪样坏死、慢性肉芽肿、动脉内膜炎、血管周围脑实质炎等。动脉内膜炎→脑缺血→梗死→软化；脑脊液循环和（或）吸收障碍→交通性脑积水；危及第四脑室中间、侧孔→阻塞性脑积水。蛛网膜下腔（鞍上池、侧裂池）模糊，密度／信号明显升高；可明显强化（实为脑膜强化），似蛛网膜下腔出血的CT表现。脑软化灶、鞍上池区散在斑点状钙化影（CT）、阻塞性或交通性脑积水。

（二）结核球、结核性脑脓肿

病理：两者是局限性结核性脑炎引起的慢性肉芽肿性病变，发展中国家，两者占颅内肿块性病变的30%左右。结核灶周围常环绕血管源性水肿，程度较化脓性脑脓肿水肿轻。

结核球通常单发／单房、一般直径＜1cm，多发者占10%～35%，包膜完整、干酪样坏死范围小，几乎见不到结核分枝杆菌。成人多发生在大脑半球、脑室周围、皮／髓质交界区；儿童多见于小脑；粟粒样病变少见，见于儿童结核性脑膜炎。

结核性脑脓肿，典型者单发／多房，通常直径＞1cm，脓腔内壁不光整、形态不规则，脓肿壁缺乏巨细胞上皮样反应，中心干酪样坏死，半液态脓汁中含有大量结核分枝杆菌。

【治疗】

结核性脑膜脑炎一经诊断就应尽早开始有效抗结核治疗，其发生、发展过程及其预后不但与积极的抗结核治疗有关，而且与自身对结核杆菌的免疫防御能力有关。治疗的及时与否是决定患者预后的关键因素。激素在结核性脑膜脑炎中的应用已经达成共识，使用激素治疗可减少结核性脑膜炎患者的病死率、致残率。对于蛋白升高明显、颅内压力较高的病例可以考虑脑脊液置换及鞘内注射治疗。初治失败、合并血行播散型肺结核、昏迷的病例预后欠佳。

二、影像学表现

（一）结核球

CT示单发、多发低密度或等密度结节，可见钙化，呈斑片或环状；轻度脑水肿；广泛血型播散在脑内产生多发结核结节。NECT呈等密度而不显示，CECT示多个小类圆形强化结节，偶尔结节中心见低密度区，结节周围水肿较少见。

MRI示病变早期：通常T1WI等、T2WI低信号（较多纤维化＼胶质增生＼炎性细胞浸润）。成熟期：T2WI中心低信号伴等信号包膜，偶尔中心高信号伴低信号环影。MRI增强：病灶环形或结节状强化。

（二）结核性脑脓肿

CT示脓腔→低密度，脓肿壁→等＼稍高密度。

MRI示脓腔→长T1、T2信号，脓肿壁→T1等、T2（高信号区外围）低信号环。

CT／MRI增强：脓肿壁可明显强化，不规则、厚薄不均的环状或多环状强化。

（环球医学编辑：余霞霞）
 

来源：《疑难病例影像诊断评述》
作者：郭启勇 卢再鸣
页码：13-15
出版：人民卫生出版社