66岁女性，2周前因偏头痛口服卡马西平，服药10天后全身出现红斑、瘙痒，伴发热。此后红斑逐渐增多加重，并出现水疱，口腔、外阴黏膜糜烂。罪魁祸首为何？

（一）病例介绍

患者女性，66岁，因“全身红斑3天”入院。患者于2周前因偏头痛口服卡马西平，服药10天后全身出现红斑、瘙痒，伴发热。此后红斑逐渐增多加重，并出现水疱，口腔、外阴黏膜糜烂。发病以来，体温波动于37.5～38℃。既往史：糖尿病3年，一直服用阿卡波糖，目前血糖控制良好；偏头痛10年；否认高血压、结核病史。药物过敏史：青霉素过敏。

入院查体：血压120/85mmHg，脉搏83次/分。甲状腺不大，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺未闻及干湿性啰音，心率94次/分，无心律不齐。腹部查体腹平软，无压痛及反跳痛，双足背动脉搏动对称，双下肢无水肿。浅表淋巴结未及肿大。皮肤科检查：躯干四肢散在片状靶形红斑，大小不一的水疱，疱壁松弛，部分水疱破溃形成糜烂。口腔、外阴黏膜糜烂，有脓性分泌物。入院后辅助检查：血常规：WBC 11.3×109/L，N 80%，L 14%，HGB 140g/L，PLT 187×109/L；尿常规：WBC 100/μl，便潜血阳性。血沉25mm/h。生化：肝肾脂、甲状腺功能正常。心电图、胸部正侧位X片正常。腹部超声未见异常。

（二）病例特点

老年女性，急性病程。临床表现为全身红斑水疱伴黏膜损害，伴发热。起病前有卡马西平服药史，既往糖尿病史，对青霉素过敏。

（三）治疗要点和治疗经过

1.药疹治疗原则

对重症药疹的治疗原则主要分为四个方面：①停止服用过敏药物：告知患者及家属停用过敏药物以及和该药相似的药物，一定在医生的指导下服用解热镇痛药。②促进药物排泄：主要方案是大量液体静脉输入，每日3000～4000ml，若患者不能进食，需胶体、晶体兼顾，并监测出入量。③抗过敏：主要应用糖皮质激素，原则是早期足量应用，可采用琥珀酸氢化可的松200～400mg/d或甲泼尼龙40～80mg/d。④并发症的治疗：重症药疹多合并多种并发症，如高热、低蛋白血症、肝功能损害等，需对症处理。

2.皮损的处理

（1）皮肤的处理：

若皮肤出现水疱，应及早抽吸疱液，防止水疱被挤破后出现皮肤剥脱。若出现皮肤破溃糜烂，应外用新霉素软膏，或莫匹罗星软膏、夫西地酸软膏等预防感染，同时应用牛碱性成纤维细胞生长因子，促进皮肤再生。

（2）黏膜的处理：

重症多形红斑患者常合并口腔、眼睛、外生殖器糜烂，对这些部分应同时进行治疗。可用复方硼砂含漱液漱口，或用利多卡因和地塞米松的溶液漱口，既可缓解疼痛又可促进黏膜的愈合，外生殖器部分应每日用生理盐水清洁，外用莫匹罗星软膏。眼结膜的处理非常关键，可以用自体血清进行冲洗，外用激素眼膏和抗生素软膏。

3.卡马西平使用注意事项

卡马西平又名酰胺咪嗪，是咪嗪类抗癫痫和抗惊厥药。该药为神经科常用药物，多用于脑外伤、脑肿瘤、癫痫、三叉神经痛的治疗。近年来由于适应证逐渐增多，如抗利尿，抗躁狂、抑郁，抗心律失常等作用，甚至用于耳鸣、下肢不宁综合征（RLS）、酒精戒断综合征（AWS）等，故该药所致药疹的发生率也明显增多。其引起的药疹具有以下3个特点：①过敏程度往往较重，甚至危及生命，如Stevens-Johnson综合征或中毒性表皮坏死综合征（TEN）。②该药引起药疹的潜伏期稍长，为（14.6±6.4）天，最长可达60天，此例患者服用药物10天后出现皮损。③存在一定的遗传易感性。已有研究证实卡马西平诱发的重症多形红斑型药疹或TEN与患者HLA-B*1502基因多态性有关，伴有此基因突变的个体发生该药疹的危险性较没有突变的个体高100倍。故提醒各位临床医生，在给患者处方卡马西平时需先检查该位点是否存在基因突变。

此外，卡马西平对癫痫的治疗效果亦有个体差异。有研究为628位癫痫患者，对rs2298771和rs3812718两位点进行基因分型，结果显示351位患者完成了12个月单药治疗。rs2298771位点G等位基因携带者发作完全控制率显著低于AA型个体（P=0.003），对于发作完全控制和不完全控制二分类疗效，也表明G等位基因为影响疗效的风险因子。SCN1A基因rs2298771位点与卡马西平抗癫痫的疗效显著相关。

4.本例患者的治疗方案及结果

入院后予琥珀酸氢化可的松400mg/d静脉输液，4天后因下肢水肿改为注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80mg/d，同时予补液2000ml/d，治疗7天后皮损好转，改为注射用甲泼尼龙琥珀酸钠60mg/d，病情好转出院，此后每4天减10mg，至30mg时改为甲泼尼龙片30mg口服，依此减量至停药。

（四）治疗体会

重症药疹的治疗建立在准确诊断的基础上。典型药疹有明确的服药史、特征性的临床症状，诊断不难。在诊断明确后，尽早采取足量激素的治疗，在没有激素禁忌的前提下，不用过多担心激素引起的不良反应，因为药疹治疗周期相对较短，控制病情后激素很快减量至停药，一般还未出现激素的不良反应就已停药了。黏膜的处理也很关键，特别是眼结膜，严防出现粘连，否则会给患者今后的生活质量带来巨大影响。

（五）专家点评——李大魁

在皮肤不良反应方面，卡马西平是很有名气的。由于此药的适应证不断向多学科延伸，安全性的管理需要新的策略——跨科交流应是常态化的。

参考文献

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左亚刚，北京协和医院皮肤科副教授

（环球医学编辑：常路）

来源：《北京协和医院复杂病例用药解析》
作者：张抒扬 梅丹
页码：131-134
出版：人民卫生出版社