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肾移植患者需对长期服用PPI说“NO”?

来源:环球医学编写    时间:2020年08月19日    点击数:    5星

肾移植受者(KTR)的长期死亡风险较高。肾移植后,常用质子泵抑制剂(PPI)预防免疫抑制药物的胃肠道副反应。在普通人群和血透人群中进行的一些观察性研究表明,PPI与死亡风险较高相关。那是否意味着肾移植患者需对PPI说“NO”?2020年6月,荷兰和比利时学者发表在《PLoS Med》的一项队列研究,考察了PPI是否与肾移植患者死亡率增加相关。

KTR的患者长期存活仍不容乐观

肾移植为是终末期肾病(ESRD)患者的首选治疗,与透析相比,它能以较低成本改善预后和生活质量。在过去的几十年里,虽然肾移植的短期结局有了巨大改善,但长期移植物存活率和死亡率却改善甚微。事实上,KTR的死亡率是普通人群的6倍。

在寻找KTR死亡率高的可改变风险因素时,医源性因素不应忽视。在这方面,PPI引起了关注。KTR患者通常会处方PPI,以预防免疫抑制剂引起的消化不良症状和并发症。尽管PPI的安全性和耐受性良好,但关于其潜在长期并发症日益受到关注,且证据越来越多。

自从报告第一例PPI诱导的低镁血症以来,大量的观察性研究表明,长期使用PPI与一些不良健康结局相关,包括营养不良、艰难梭菌感染、社区获得性肺炎、急性和慢性肾病以及ESRD风险增加。

最近,数项观察性研究表明,老年患者长期使用PPI死亡风险增加。KTR患者长期使用PPI死亡风险是否会增加,仍未定论。

KTR患者服用高剂量PPI 死亡风险高出2倍

发表在《PLoS Med》的该研究,再次考察了KTR患者服用PPI是否与死亡风险升高相关。

在703名稳定KTR门诊患者组成的单中心、前瞻性队列中,使用多变量Cox比例风险回归分析,考察了使用PPI与死亡风险的相关性。这些患者于2008年11月~2011年3月就诊于格罗宁根大学医学中心(UMCG)门诊。在鲁汶大学医院656例KTR患者组成的前瞻性队列中,独立复制了结果。

患者平均53±13岁,男性占57%,56.6%使用了PPI。中位随访8.2年(4.7~9.0)期间,194名KTR死亡。

单变量Cox回归分析中,与不使用相比,使用PPI与死亡风险约2倍高相关(HR,1.86;95% CI,1.38~2.52;P<0.001)。调整了潜在混杂因素后,使用PPI仍然与死亡风险升高独立相关(HR,1.68;1.21~2.33;P=0.002)。

此外,KTR患者服用较高剂量PPI(服用>20mg奥美拉唑当量/日)死亡风险的HR,高于未服用PPI(HR,2.14;1.48~3.09;P<0.001)和服用较低PPI剂量(HR,1.72;1.23~2.39;P=0.001)者。这些结果在鲁汶大学肾脏移植队列中成功复制。研究的主要局限性为观察性设计,无法推论是否为因果关系。

本研究证实,KTR患者使用PPI与死亡风险增加相关,且独立于潜在的混杂因素。此外,数据提示,服用高剂量PPI的KTR患者,该风险最高。由于数据的观察性特点,需要进一步确证结果后,才能决定是否建议KTR患者避免长期使用PPI。

PPI的适应证KTR可能需要更改

本研究表明,在2项稳定KTR患者的大型独立队列研究中,使用PPI与死亡风险增加相关。虽然PPI使用者和未使用PPI者之间的基线特征存在显著差异,但在调整潜在混杂因素后,这种相关性基本保持不变。此外,研究者观察到,服用高剂量PPI的KTR患者死亡风险高于服用低剂量PPI者。来自鲁汶肾移植队列的生存分析结果也对此予以了证实。

该研究对临床数据具有重要意义。该研究强调了基于证据确定PPI治疗适应症的重要性,KTR这一治疗适应证可能需要重新更改。因此,医生需要仔细为每位患者权衡PPI治疗的获益是否超过了风险。

此外,停用PPI后可能发生反弹性胃酸分泌过多,医生需要注意该现象,并告知患者。


(选题审校:门鹏 编辑:丁好奇)
(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

 


参考资料:
PLoS Med. 2020 Jun 15;17(6):e1003140.
The association between use of proton-pump inhibitors and excess mortality after kidney transplantation: A cohort study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32542023/
 

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