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感染

非洲旅游归来发热恶心 血涂片查见始作俑者

来源:    时间:2020年08月27日    点击数:    5星

47岁男性,从非洲旅游回来后发热,恶心,意识模糊。患者血红蛋白(Hb)与血细胞比容(Hct)减低,血小板计数(PLT)明显减低,尿素(Urea)增高,血浆葡萄糖(GLU)减低,天冬氨酸氨基转移酶(AST)增高,乳酸脱氢酶(LD)明显增高;外周血涂片检出红细胞内大量的疟原虫环状体。此患者最可能的诊断是什么?


1﹒临床病史

患者:男性,47岁。症状:主诉从非洲旅游回来后发热,恶心,意识模糊。既往史:在非洲旅行期间采用顺势疗法预防疟疾。无吸烟与酗酒史,年轻时有哮喘和过敏性鼻炎,并用免疫疗法短期治疗。体格检查:无具体异常。其他检查:无异常。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。其他检查:外周血涂片结果:入院后第1天,血片吉姆萨染色后,在红细胞中查见大量环状体;使用抗疟药治疗,入院后第2天,红细胞内疟原虫(Plasmodium)的检出率为80%;第3天,红细胞内疟原虫检出率为20%;第5天,红细胞内未检出疟原虫。

表1 实验室部分检验结果


3﹒问题与解答

(1)患者哪几项检验结果明显异常?

答:患者血红蛋白(Hb)与血细胞比容(Hct)减低,血小板计数(PLT)明显减低,尿素(Urea)增高,血浆葡萄糖(GLU)减低,天冬氨酸氨基转移酶(AST)增高,乳酸脱氢酶(LD)明显增高;外周血涂片检出红细胞内大量的疟原虫环状体。

(2)如何解释患者这些异常的检验结果?

答:高浓度寄生虫血症时,含有寄生虫的红细胞以及网状内皮系统器官(骨髓、肝、脾)的细胞被破坏,造成血红蛋白与血细胞比容减低,血小板减低,乳酸脱氢酶浓度增高。尿素氮增高是由于急性肾衰竭引起的肾功能障碍。严重疟疾的其他临床表现有乳酸酸中毒与低血糖,这是由于被疟原虫寄生的红细胞增强糖酵解造成的。

(3)此患者最可能的诊断是什么?

答:患者最可能的诊断是疟疾。

疟疾是由疟原虫感染所致,根据所感染的疟原虫的种类不同,临床上将疟疾分为间日疟、三日疟、卵形疟和恶性疟4种,分别是由间日疟原虫(P﹒vivax)、三日疟原虫(P﹒malariae)、卵型疟原虫(P﹒ovale)和恶性疟原虫(P﹒faleiparum)感染引起的,注意鉴别诊断。

间日疟发热最为多见,经短期弛张热后,出现隔日的热发作,成人多有热发作的典型3期,但儿童病例则多不典型。症状与恶性疟相同但较轻。发病早期即出现脾大、贫血和白细胞减低。严重并发症少见,儿童可惊厥,本病很少致命。卵形疟临床表现与间日疟相似。

三日疟隔两日热发作之外,还有3个重要特点:无症状的虫血症患者较多见,成为输血方面的重要问题;三日疟肾病,以非洲儿童患者为多;疟原虫可在骨髓内存活二三十年而复发。

恶性疟的特征:没有免疫力的人患恶性疟后并无典型的临床表现,而呈多种多样的异常,易误诊漏诊。发热的周期性很不规则,一般多每天发热。未出现并发症的患者,症状可能只有头痛、全身不适、恶心、呕吐、全身关节疼;查体可见不同程度的肝脾大和贫血。病程越长或感染越重时,肝脾大和贫血的程度也更明显。这种不很惹人注意的临床表现,可突然恶化为难以抢救的凶险危象。

(4)要确认诊断,还需进一步做哪些实验室检查?

答:结合患者的旅游史、临床表现与实验室检验结果,尤其是外周血涂片中红细胞内环状体,可初步诊断该患者为恶性疟原虫感染。要做进一步确证,还需在血涂片镜检中找到红细胞内恶性疟原虫成熟阶段。因恶性疟原虫的大滋养体与裂殖体一般不出现在外周血中,故可在外周血涂片中寻找恶性疟原虫的配子体。

(刘毅 方文娟)

来源:《临床病例检验结果剖析》
作者:巫向前
页码:319-321
出版:人民卫生出版社
 

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