非甾体抗炎药（NSAIDs）临床应用已有上百年，是全球使用最多的药物之一，其心血管安全性备受担忧。NSAID在心梗死（MI）急性期属于禁忌药物。2020年8月，韩国学者发表在《J Am Coll Cardiol》上的一项纳入超10万名患者的全国队列研究显示，非甾体抗炎药，MI后患者也是要能离多远就多远！仅使用1周，心血管事件风险就会显著增加。

NSAIDs的心血管安全惹担忧 MI后患者却难舍难分

过去20年，NSAIDs的心血管安全性一直是关注的焦点。据报道，多数NSAID都会增加不良心血管事件风险。因此，最新的指南建议，已确诊心血管疾病（CVD）患者尽量不要使用NSAIDs。

然而，大多CVD患者因有共患病，需长期抗炎和镇痛，经常暴露于NSAIDs。在丹麦注册数据库中，MI幸存者NSAIDs的10年暴露率高达44%。

目前指南建议，MI患者应接受双重抗血小板治疗（阿司匹林联合P2Y12抑制剂）（DAPT）至少6～12个月，随后以最低剂量单一抗血小板药物（SAPT）终生维持治疗。但在同时，需终生抗栓治疗患者使用NSAIDs治疗可显著增加出血风险，并可能与潜在CVD协同增加心血管事件风险。但MI后NSAID治疗的证据，目前主要基于西方人群的研究结果。

尽管指南的建议相似，但此前研究已经表明，MI后抗血栓治疗的血栓和出血风险可能存在种族差异。然而，目前仅有西方人群的相关研究数据。在全球不同人群中展开相关研究，势在必行。

大规模队列研究：MI后服用NSAIDs 心血管事件风险增加近7倍

鉴于此，发表在《J Am Coll Cardiol》上的一项队列研究，利用在韩国健康保险审查和评估服务数据库（HIRA）中2009～2013年登记的人群，根据抗血栓药物组合和NSAIDs的类型，考察了MI患者的心血管和出血事件风险。

根据处方的抗血栓药物，将患者分组。主要和次要结局是血栓栓塞性心血管事件和临床相关出血事件。按照正在进行NSAIDs治疗和NSAIDs类型，分别对不良临床事件风险进行评估。

总共纳入108232例首次确诊MI的患者（平均年龄64.2±12.8岁，男性占72.1%，平均随访时间2.3±1.8年）。

与未使用NSAIDs相比，同时使用NSAIDs可显著增加心血管事件（危险比[HR]：6.96；95%置信区间[CI]：6.24～6.77；p＜0.001）和出血事件（HR：4.08；95%CI：3.51～4.73；p＜0.001）风险。

依据不同种类NSAIDs，塞来昔布（HR：4.65；95%CI：3.17～6.82；p＜0.001和3.44；95%CI：2.20～5.39；p＜0.001）和美洛昔康（HR：3.03;95%CI：1.68～5.47；p＜0.001和2.80；95%CI：1.40～5.60；p＜0.001）的心血管和出血事件风险最低。

因此，以上数据表明，MI后同时服用NSAIDs可显著增加心血管和出血事件风险。MI后应尽量避免NSAIDs治疗，如果必须使用，可将塞来昔布和美洛昔康作为替代选择。

MI后患者尽量远离NSAIDs 非要使用选COX-2抑制剂

以上研究显示，在所有抗栓治疗组都观察到，MI后同时服用NSAID，心血管和出血事件风险增加。此外，无论服用NSAID有多久，该相关性都很明显，甚至时间很短（最短1周）也是如此。

亚组分析则清晰的显示，与其他NSAIDs相比，塞来昔布和美洛昔康更为安全。

该研究最有价值之处在于，使用了韩国全国医保报销数据库，代表了真实世界临床实践的变化趋势。给有MI病史的患者处方NSAID可能有潜在危害，但因伦理问题，开展随机试验来确定这一风险几无可能。因此，该研究的可取之处在于为随机临床试验难以纳入人群提供了关键的证据。此外，研究人群纳入超过10万例患者，确保了研究结果的普遍性。

当然，该研究仍存在一些局限性。（1）HIRA数据库不包含详细的临床或实验室检查结果，因此，未考察的变量可能会影响研究结果。（2）由于NSAIDs的治疗完全基于处方的医保报销，分析中未包括NSAIDs的非处方使用，这可能低估了NSAIDs的暴露率。（3）由于HIRA数据库不包括死亡信息，因此无法评估死亡结局。（4）对MI的确认依赖于ICD-10诊断码，临床情况不同准确性各异。（5）研究人员没有考察NSAID对同时使用P2Y12抑制剂（如替格瑞洛或普拉格雷）或直接口服抗凝药患者的影响。（6）最后，由于不是随机临床试验，在解释主要结果时应同时考虑之前的荟萃分析和精准性研究的结果。

此外，该研究结果还需要在邻近国家的医保数据库中进一步验证。

总而言之，MI后抗血栓同时使用NSAIDs，心血管和出血事件风险大幅增加，应限制NSAIDs的使用。如果非要使用，COX-2抑制剂或可成为首选。

（选题审校：闫盈盈 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
J Am Coll Cardiol. 2020 Aug 4;76（5）:518-529
Cardiovascular and Bleeding Risks Associated With Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs After Myocardial Infarction
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32731930/