28岁男子，震颤性谵妄、高热；伴进行性贫血。有酗酒史、静脉注射药物史。面色苍白；皮肤有多处出血点；无肝脾大。患者血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）、网织红细胞计数（Ret）和白细胞计数（WBC）均减低，CD4＋T细胞计数（CD4＋T）显著减低。此患者最可能的诊断是什么？

1﹒临床病史

患者：男性，28岁。症状：震颤性谵妄、高热；伴进行性贫血。既往史：有酗酒史、静脉注射药物史。体格检查：面色苍白；皮肤有多处出血点；无肝脾大。其他检查：无异常。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。骨髓涂片瑞‐吉染色：骨髓细胞不足、红细胞形成不全。巨原红细胞呈深蓝色，胞质空泡样，核染色质致密，核内有多个明显紫色包涵体。早期巨原红细胞胞质周围有多个瘤状突起。中期巨原红细胞出现退行性变，胞质嗜碱性减弱，核染色质粗糙，内含一个巨大包涵体。血细菌培养：阴性。血清学检查：人类免疫缺陷病毒（HIV）、人类细小病毒B19（HPV‐B19）抗体阴性。聚合酶链式反应（PCR）结果显示HIV核酸为阴性，HPVB19核酸为阳性。

表1 实验室检验结果

3﹒问题与解答

（1）患者实验室检验结果有何明显异常？

答：患者血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）、网织红细胞计数（Ret）和白细胞计数（WBC）均减低，CD4＋T细胞计数（CD4＋T）显著减低。骨髓细胞不足、红细胞形成不全，涂片中见巨原红细胞；骨髓粒红比显著增高；血清中检出HPVB19DNA。

（2）如何解释这些明显异常的实验室检验结果？

答：患者Hb、PLT、Ret和WBC的减低提示患者全血细胞减低；骨髓涂片结果提示患者骨髓造血功能低下；CD4＋T细胞数量的显著减低提示患者免疫功能不全；PCR检验结果提示患者可能是HPVB19感染。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是再生障碍性贫血。

再生障碍性贫血是一种骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减低和贫血、出血、感染综合征。再生障碍性贫血的发病原因很多，如某些病毒感染（如肝炎病毒、HPVB19等）、应用骨髓毒性药物、接触有毒化学物质等。

本患者的临床症状和实验室检查结果与再生障碍性贫血吻合。患者原始红细胞的改变，可能与HPVB19感染有关。免疫功能正常的人群在感染病毒后2～3周可产生IgG抗体，IgG抗体可中和病毒对红系前体细胞的感染能力。HPVB19的持续感染或再次感染均伴有血清学应答抑制。对30岁正常成人评估后发现，30%～60%正常成人有抗HPVB19的IgG抗体。

HPVB19感染免疫功能正常人群后表现为无症状感染，而感染免疫缺陷的人群后常表现为持续感染，导致慢性贫血。

在持续性感染的患者中，异常的免疫应答可致IgG和IgM抗体产生障碍。红系前体细胞中特异性包涵体的鉴定可用于诊断HPVB19感染。同时，PCR的检验结果以及患者的病理改变对治疗具有重要的指导意义。本病例反映了免疫功能正常的宿主在HPVB19感染且无血清学应答状态下，感染的红系前体细胞具有独特的形态学特征。

（4）检测HPVB19感染常用哪些实验室检查？

答：检测HPVB19感染常用间接免疫荧光或酶联免疫分析法检测HPVB19特异性抗体IgG和IgM。

间接免疫荧光法：将患者血清滴加于已固定有表达VP1蛋白抗原的昆虫细胞的载玻片上孵育，其中VP1抗原为HPVB19的重构抗原。如检测IgM，则应将标本进行预处理，以防类风湿因子的干扰、减低IgG的竞争。如标本中存在抗HPVB19抗体，则会形成稳定的抗原‐抗体复合物，后者将与荧光素标记的抗人IgG或IgM抗体反应，荧光显微镜下可见抗原‐抗体‐抗抗体复合物。IgM抗体阳性表明近期感染，IgG抗体阳性表明既往感染。IgG和IgM抗体均为阴性，则表明体内无抗HPVB19抗体。

再生障碍性贫血伴巨原红细胞等骨髓象的改变，是诊断HPVB19感染的关键。若在免疫功能正常的宿主体内未能检出HPVB19IgG和IgM抗体，则可通过PCR或免疫组化法加以确诊。

（方文娟 徐志毅）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：344-346
出版：人民卫生出版社