多病缠身的51岁男性，右侧大腿撞伤后出现红、肿、痛。第2天，出现低血压、心动过速、呼吸急促和精神状态改变，急诊就医，整体状况不稳定，36小时后死亡。血细菌培养结果揭露死因。

1﹒临床病史

患者：男性，51岁。症状：患者右侧大腿撞伤后出现红、肿、痛。第2天，出现低血压、心动过速、呼吸急促和精神状态改变，急诊就医，整体状况不稳定，36小时后死亡。既往史：曾患高血压、哮喘、肺鳞状细胞癌；2年前，完成放疗和化疗，3个月前，行右肺中叶和下叶的肺叶切除和淋巴清除术，入院前一周重新开始化疗；有吸烟史30包／年，5年前戒烟。体格检查：患者右侧大腿肿胀，伴有数个淤血水泡。其他检查：尸检结果：脱皮、大疱、皮下脂肪坏死、肌肉坏死、右腿右侧翼伴细菌堆积；肝脏显示广泛坏死的“肝休克”现象，并伴多个脏器的急性出血；肾脏肌红蛋白沉积；右侧胸腔纤维粘连，无恶性组织残留征象；骨髓检查显示有骨髓抑制征象，即骨髓增生减低。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。血细菌培养结果为“化脓性链球菌（S﹒pyogenes）”。支气管灌洗液细菌培养结果为S﹒pyogenes。尿液显微镜检查见肌红蛋白管型。

表1 实验室部分检验结果

续表

3﹒问题与解答

（1）患者哪几项检验结果明显异常？

答：白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）明显减低，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）增高，纤维蛋白原（Fg）减低，D‐二聚体（DD）浓度增高，动脉血酸碱度（pH）小于7.35，脂肪酶（LPS）、血浆氨（NH4＋）和肌酐（Cr）浓度增高；尿液检查见肌红蛋白管型；血液和支气管灌洗液细菌培养阳性；骨髓细胞减低。

（2）如何解释患者这些异常的检验结果？

答：A群S﹒pyogenes可引起坏死性筋膜炎、肌肉坏死、败血症、休克和多系统组织衰竭。异常检验结果与临床表现相吻合，包括广泛肌肉坏死时的全肌酸激酶指数显著增高和肌蛋白管型形成。尤其是，多数患者有坏死性筋膜炎并伴有WBC增高和血象左移。但本患者WBC减低和骨髓增生减低，可能是患者最近正在接受化疗的原因，从而使患者处于高危的细菌感染状态。坏死性软组织感染的危险因素包括：高龄、癌症、免疫功能低下、创伤、术后感染和糖尿病。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：患者最可能的诊断是链球菌中毒性休克综合征（STSS），表现为坏死性筋膜炎。

（4）引起此病的常见病原体是什么？

答：临床上最常见、引起坏死性筋膜炎的病原体是S﹒pyogenes。此外，金黄色葡萄球菌、产气荚膜杆菌、需氧和厌氧混合菌亦可以引起坏死性筋膜炎。

A群链球菌也称S﹒pyogenes，致病力强，占人类链球菌感染的90%，能产生多种外毒素和侵袭性酶，如链球菌溶素O和S、M蛋白、脂磷壁酸、链激酶、链道酶、透明质酸酶等，可引起急性咽炎、呼吸道感染、丹毒、脓疱病、软组织感染、心内膜炎、脑膜炎及变态反应性疾病如急性肾小球肾炎、风湿热等，产毒株还可引起猩红热。链球菌型别多，各型间无交叉免疫，故常反复感染。

S﹒pyogenes引起感染的主要毒素是M蛋白和外毒素。M蛋白可抑制人类中性粒细胞对链球菌的吞噬作用，还可与纤维蛋白原形成复合物引起血管渗漏和严重的肺损害。致热的外毒素A是一种超级抗原，可导致T细胞增殖并伴随着细胞因子的产生（诸如肿瘤坏死因子、白细胞介素1和6及γ‐干扰素），引起明显的中毒性休克综合征。此外，还有外毒素B，可迅速破坏组织。

（徐志毅 方文娟）

（环球医学编辑：丁好奇）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：332-335
出版：人民卫生出版社