机械通气的ICU患者，气管切开是常用的抢救措施。但这些患者何时能拔管，尚无金标准。目前常用的策略有二种，一种是将气管造口封堵24小时，观察患者是否能自主呼吸，之二为基于吸痰频率来判断。这两种方法孰优孰劣，相关研究甚少。2020年9月，发表在《N Engl J Med》的一项研究，将这两种策略进行了比较，给出了答案。

判断患者能否拔管的方法有两种 孰优孰劣仍未知

作为治疗的一部分，约15%机械通气患者会接受气管切开术，但如何判断拔管时机已到，研究数据有限。

目前用以预测拔管成功与否相关方法的证据，仅限于专家意见、调查研究、单中心研究、未经验证的评分，以及一些关注管理问题的随机试验，如强化医师主导的气管切开术团队或具体决策方法对吞咽困难或睡眠质量等结局的影响。

为了确定插管患者是否已经适合拔管，堵管试验是常用的一种策略，即将气管切开的套管封堵一段时间，以确定患者能否通过鼻和口，经气管切开套管周围的间隙或通过管内的孔隙进行自主呼吸。

堵管试验虽特异性高，拔管成功的阳性预测值也高，但该方案也可能导致拔管延迟，即一部分患者虽未满足拔管试验标准，但可能仍然可以成功拔管。

此外，评估是否适合拔管的另一种可供选择的方法则是，测定特定时间段内患者的吸痰频率，吸痰频率较少则是可能成功拔管的阳性指标。

最新研究：根据吸痰频率拔管略胜一筹

发表在《N Engl J Med》的该项研究，对依据吸痰频率进行拔管vs依据堵管试验进行拔管的结果进行了评估。

在5个重症监护病房（ICU）中，研究人员招募了气管插管且意识清楚的危重症成人；机械通气后撤机的患者，符合入组标准。在这项非盲试验中，患者被随机分配至接受24小时堵管试验联合间歇性高流量氧疗（对照组），或接受持续高流量氧疗且根据吸痰频率确定能否拔管（干预组）。

主要结局指标是拔管时间（根据对数秩检验比较）。次要结局指标包括拔管失败、撤机失败、呼吸道感染、脓毒症、多器官衰竭、ICU和住院时间，以及ICU和医院死亡率。

纳入330例患者。平均（±SD）58.3±15.1岁，68.2%为男性。161例患者分配至对照组，169例患者分配至干预组。

结果显示，干预组的拔管时间短于对照组（中位6天[四分位范围，5～7] vs 13天[四分位范围，11～14]；绝对差7天[95%CI 5～9]）。

与对照组相比，干预组肺炎和气管支气管炎的发生率更低，住院时间更短。两组的其他次要结局指标相似。

由此，作者认为，与接受24小时堵管联合间歇性高流量氧疗相比，接受持续高流量氧疗且根据吸痰频率确定能否拔管，能缩短拔管时间，且没有证据表明两组之间的拔管失败率存在差异。

为判断患者能否拔管进行堵管试验 或还能恶化病情

在进行气管切开插管的有意识的危重症成年患者中，该研究发现，根据吸痰频率拔管+持续高流量氧疗的患者，其拔管时间短于根据堵管试验拔管+间歇性高流量氧疗的患者，并且两组患者再次插管的发生率无显著差异。

对这一结果最合理的解释是，堵管试验对患者要求高，因此延迟了拔管时间。试验中堵管试验失败和撤机失败患者比例高，也反映了这一点。此外，堵管试验失败发生在感染和撤机失败之前，这也提示，堵管试验失败可能导致临床病情恶化。

此外，本研究中，干预组的感染发生率低于对照组，尽管差异不显著，但也值得引起关注。出现差异的机制尚不清楚。可能导致这一结果的因素包括有有创气道存在的时间较短，以及持续使用高流量氧气疗法直至拔管。

（选题审校：应颖秋 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
N Engl J Med. 2020 Sep 10;383(11):1009-1017.
High-Flow Oxygen with Capping or Suctioning for Tracheostomy Decannulation
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32905673