糖皮质激素是否可挽救重症新冠肺炎（COVID-19）患者的生命，仍有争议。2020年11月，中国学者发表在《Crit Care》的一项具有倾向性评分分析的队列研究，再次考察了60天时糖皮质激素能否降低发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的COVID-19患者的死亡率。

发生ARDS的COVID-19 糖皮质激素是否为救命药争议大

目前，尚且没有针对COVID-19的特效药物或疫苗。高达29%的COVID-19患者因发生细胞因子风暴而进展为ARDS。糖皮质激素辅助性治疗，理论上可能有益，并且实践中临床医生广泛用于抑制COVID-19患者的过度炎症，特别是重症患者。

然而，观察性研究结果显示，糖皮质激素治疗与流感死亡率和院内感染增加、严重急性呼吸综合征（SARS）及中东呼吸综合征（MERS）病毒清除延迟相关。

在COVID-19早期大流行期间，一项回顾性分析显示，SARS患者重症亚组糖皮质激素治疗后死亡率较低。自此，越来越多的证据表明，糖皮质激素治疗对一些COVID-19患者是有益的。但糖皮质激素对COVID-19患者结局的影响，有很大争议。

观察性研究：糖皮质激素或可降低2个月时的死亡风险

发表在《Crit Care》的该研究，考察了COVID-19相关ARDS患者接受vs未接受糖皮质激素治疗的死亡风险。

在这项单中心、回顾性、观察性研究中，纳入了2020年1月20日～2020年2月24日因COVID-19引起ARDS的患者。

主要结局为60天院内死亡率。暴露为是否使用全身性糖皮质激素。采用时间依赖型Cox回归模型，计算60天院内死亡率的风险比（HRs）和95%置信区间（CIs）。

共分析了382例患者[60.7±14.1岁（平均±SD），男性占61.3%]。序贯器官衰竭估计（SOFA）评分中位数为2.0（IQR 2.0～3.0）。

这些病例中，94例患者（24.6%）接受有创机械通气。226例（59.2%）患者接受全身性糖皮质激素，156例（40.8%）接受标准治疗。糖皮质激素最大剂量为80.0mg（IQR 40.0～80.0）当量甲泼尼龙/天，总疗程为7.0（4.0～12.0）天。

在以糖皮质激素治疗为时变变量的Cox回归分析中，在调整年龄、性别、入院时SOFA评分、糖皮质激素治疗的倾向评分、合并症、抗病毒治疗和呼吸支持（HR 0.42；95%CI 0.21～0.85；p=0.0160）后，糖皮质激素治疗与60天内院内死亡风险显著降低相关。本队列中，糖皮质激素与病毒RNA清除延迟无关。

因此，在本临床实践中，对于进展为ARDS的COVID-19患者，低剂量糖皮质激素治疗与60天内院内死亡风险降低相关。

糖皮质激素治疗重症新冠有效 再填长期获益新证据

在这项观察性研究中，在发生ARDS的COVID-19患者中，使用低至中等剂量的全身性糖皮质激素与60天住院死亡风险降低相关。作为全身炎症反应抑制的标志物CRP的降低，进一步支持了糖皮质激素的有效性。该研究没有发现糖皮质激素治疗与病毒清除之间有相关性。

从生物学角度讲，糖皮质激素可抑制炎症反应，可能使ARDS患者获益。

RECOVERY研究和正在进行的RCTs的荟萃分析显示，糖皮质激素治疗的患者28天死亡率降低，无通气天数延长。该研究以60天院内死亡作为主要终点。据研究者所知，它长于既往报告的RCTs。

总之，糖皮质激素与发生ARDS的COVID-19患者60天死亡风险降低相关，这进一步为糖皮质激素治疗有长期获益提供了证据。

（选题审校：徐晓涵 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：关于糖皮质激素在新型冠状病毒肺炎的应用始终存在巨大争议，从SARS开始，历经多次疫情的考验和某些病例对照研究，激素在病毒性肺炎的应用仍然是一个无解的问题。目前实际临床应用非常多见，国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》同意有条件应用，具体为：对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内（3～5日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2 mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除。本研究中发现中等剂量激素并不会对病毒清除时间有影响。激素在新冠肺炎的应用不能单纯用是、否判断，应结合病理和病理生理学的变化特点和病原微生物的效应特点，总体要求严格控制激素应用，但在关键节点上短疗程应用，应用剂量应结合病情特点，并有评价效果的标准和防控副作用的对策。应用激素时应综合评价炎症指标和免疫指标，包括急性反应指标和慢性反应指标，前者主要包括CRP、中性粒细胞（N）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、IL-6等；后者主要有血沉（ESR）。还有免疫功能指标，如淋巴细胞（L），淋巴细胞分类（主要是CD4）。）

参考资料：
Crit Care. 2020 Nov 10;24(1):643.
Corticosteroid therapy for coronavirus disease 2019-related acute respiratory distress syndrome: a cohort study with propensity score analysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33172477/