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阑尾炎不一定要挨一刀?最新研究结果来了

来源:环球医学编写    时间:2020年12月29日    点击数:    5星

绝大多数急性阑尾炎一旦确诊,应早期施行阑尾切除术,是大家普遍认可的观点。但是,也有研究数据显示,保守治疗不比手术差。2020年11月,美国CODA协作组发表在《N Engl J Med》的随机对照研究CODA,再次比较了抗生素与阑尾切除术的效果。

阑尾炎保守治疗一直被质疑 新冠疫情爆发后再被考虑合理性

对于阑尾炎,尽管60年以前已经报道抗生素可作为替代治疗,但阑尾切除术一直是标准治疗。

虽然有几项抗生素治疗成人阑尾炎的随机试验,但排除了重要亚组患者(尤其是阑尾结石患者,其并发症风险可能更高)、样本量较小以及对一般人群适用性受到质疑,限制了抗生素治疗的广泛使用。2014年,美国的阑尾炎患者超过95%接受了阑尾切除术。

然而,随着新冠疫情(COVID-19)的暴发,卫生系统和专业协会如美国外科医生学会建议,重新考虑某些疾病的治疗方案,包括抗生素在阑尾炎中的治疗。

多中心随机研究:短期内抗生素和阑尾切除术旗鼓相当

发表在《N Engl J Med》的研究中,在美国25个中心进行了一项实用性、非盲、非劣效性、随机试验,在阑尾炎患者中比较抗生素治疗(10天疗程)和阑尾切除术的结局。

主要结局指标为30天时的健康状况,用欧洲五维健康量表(EQ-5D)进行评估(得分范围从0~1,得分越高表示健康状况越好;非劣效性界值,0.05分)。次要结局包括抗生素组患者进行阑尾切除术和90天内的并发症;根据有无阑尾结石进行预先设定的亚组分析。

共有1552名成人(414名有阑尾结石)接受了随机分组;776人分配到抗生素治疗组(其中47%没有住院接受索引治疗),776人分配到阑尾切除术组(其中96%接受腹腔镜手术)。

基于30天时的EQ-5D评分(平均差,0.01分;95%置信区间[CI]-0.001~0.03),抗生素非劣效于阑尾切除术。

90天内,抗生素组中29%的患者接受了阑尾切除术,其中41%有阑尾结石,25%无阑尾结石。

抗生素组的并发症比阑尾切除术组更常见(8.1 vs 3.5/100名参与者;率比,2.28;95%CI,1.30~3.98);抗生素组并发症发生率较高,可归因于患者有阑尾结石(20.2 vs 3.6/100名参与者;率比,5.69;95%CI,2.11~15.38),而无阑尾结石的患者并非如此(3.7 vs 3.5/100名参与者;率比,1.05;95%CI,0.45~2.43)。

抗生素组的严重不良事件发生率为4.0/100名参与者,阑尾切除术组为3.0/100名参与者(率比,1.29;95%CI,0.67~2.50)。

因此,对于阑尾炎的治疗,基于标准健康状况测量结果,抗生素非劣效于阑尾切除术。抗生素组参与者,近3/10在90天内接受了阑尾切除术。有阑尾结石参与者阑尾切除术和并发症的风险,高于无阑尾结石者。

新冠的“特定情形”下 抗生素治疗是一种可行选择

与既往试验相比,CODA试验入组的阑尾炎患者更严重,包括了阑尾结石患者。虽然通常CT能识别阑尾结石,并且大约20%有阑尾炎和无阑尾炎的病理标本中会发现阑尾结石,但它们对治疗成功的影响尚不清楚。阑尾结石与复杂阑尾炎发病率高相关,因此本试验将阑尾结石患者进行了预先设定的亚组分析。

这项研究表明,对于阑尾炎的治疗,抗生素保守治疗不比阑尾切除术差,至少短期内是这样。在抗生素组,近3/10的受试者在90天内最终还是接受了阑尾切除术,且治疗后急诊和住院人数多于阑尾切除组。但从另一角度来看,抗生素组中超过7/10的受试者避免了手术,且许多人是在门诊接受治疗的,受试者和照护者工作缺勤时间少于阑尾切除术。

本研究的局限性在于,只包括90天的随访数据,因此低估了复发和长期并发症。

无论如何,在新冠疫情导致医疗系统超负荷运转和医疗安全缺乏保障的“特定情形”下,该研究具有重要意义。医生们多了一种工作量较小的选择,权衡利弊之后,可依据患者的个人特征、偏好和具体医疗条件再进行决策。

 

(选题审校:应颖秋 编辑:丁好奇)
(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)


参考资料:
N Engl J Med. 2020 Nov 12;383(20):1907-1919.
A Randomized Trial Comparing Antibiotics with Appendectomy for Appendicitis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33017106/
 

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