75岁女性，因“咳嗽、咳痰2个月余，加重伴胸闷气促2天”入院。曾自服“感冒药”治疗，咳嗽、咳痰症状仍有反复发作。患者入院以来接受抗感染治疗未能奏效。检测胸腔积液CEA和脱落细胞学，结合肺部影像学特征，最终确诊。

【病史摘要】

患者，女，75岁。因“咳嗽、咳痰2个月余，加重伴胸闷气促2天”入院。患者于2个月前无明显诱因出现咳嗽、咳白色泡沫痰，夜间明显，每天2～3次，无发热、胸闷、气促、胸痛、咯血等不适，未予重视，自服“感冒药”治疗，咳嗽、咳痰症状仍有反复发作。2天前患者自觉咳嗽咳痰较前明显加重，平躺、夜间时咳嗽剧烈，影响睡眠，发作频繁。咳嗽剧烈时可感胸骨后及右季肋区疼痛不适，伴胸闷气促，平静状态下即可出现，夜间需端坐呼吸。无腹痛、腹泻、恶心、呕吐，于2011年8月8日急诊入当地医院，查癌胚抗原＞951μg／L，胸片：右下肺占位性病变；考虑右侧少量胸腔积液。CT：右下肺周围型肺癌并右侧肺门、纵隔淋巴结肿大；右侧肺门区支气管变窄，考虑受浸润可能性大；右侧胸腔积液。为进一步诊治来院，门诊拟“右肺占位性病变”收入科。自起病以来，患者精神、饮食可，大便每天2～3次，小便正常，体重无明显变化。患者否认肝炎、结核、传染病病史，否认食物、药物过敏史。

体温：36℃，脉搏：96次／分，呼吸：18次／分，血压：158／104mmHg。左侧颈部可扪及一约1.5cm×1.5cm肿大淋巴结，质韧，压痛明显，边界清楚，与周围无粘连。右下肺叩诊浊音，呼吸规整，右侧呼吸音减弱，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，余无异常。

入院检查结果：非小细胞肺癌相关抗原19.31ng／ml，小细胞肺癌相关抗原27.97ng／ml，癌胚抗原476.87μg／L，超声示：右侧胸腔积液（多考虑为稠密性液体）。8月11日血常规：白细胞计数8.53×109／L，中性粒细胞计数3.92×109／L，血小板计数308×109／L，血红蛋白138g／L；血生化：谷丙转氨酶11U／L，谷草转氨酶19U／L，肌酐45μmol／L，尿素氮3.5mmol／L。入院第3日胸腔积液脱落细胞学可见大量腺癌细胞。

患者入院第3日诉便秘，监测血压190／96mmHg，给予治疗高血压和便秘的药物。患者使用头孢孟多酯钠10日，咳嗽、胸闷、气促症状较前无明显改善，换用氨曲南粉针剂进行抗感染治疗。入院第10日监测血压控制在140／85mmHg左右。根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，患者“肺腺癌”诊断明确，建议患者行常规化疗，患者及家属坚持拒绝行常规化疗，要求予“厄洛替尼片”靶向药物治疗。

【诊断】

①右下肺腺癌；②右下肺阻塞性肺炎；③高血压2级。

【药物治疗】

药学监护要点

1﹒抗感染与镇咳治疗监护

监测患者抗感染和止咳治疗48～72小时咳嗽咳痰的症状，评价头孢孟多和氨酚双氢可待因片的治疗效果。头孢孟多含有甲硫四氮唑侧链，因此患者使用头孢孟多酯钠期间，禁与含乙醇的饮料或药物同用，以免引起双硫仑反应，可表现为恶心、呕吐、头痛、面红、低血压及呼吸困难等。头孢孟多酯钠干扰维生素K在肝中的代谢，导致低凝血酶原血症，因此需关注患者的凝血功能。氨酚双氢可待因片长期或过量使用可引起肝损害，应密切关注患者的肝功能。应告知护士每1g氨曲南至少用注射用水3ml溶解，再用适当输液（0.9%氯化钠注射液、5%或10%葡萄糖注射液或林格注射液）稀释，氨曲南浓度不得超过2%。

2﹒抗高血压药物监护

患者使用抗高血压药物后，应监测血压控制效果。使用厄贝沙坦，应监测患者肾功能和电解质平衡。提醒患者厄洛替尼片可持续用药，但需定期来院复查肺部CT，评估治疗效果。如果无明显疾病进展，可继续使用。

3﹒厄洛替尼的用药监护

定期复查，评估厄洛替尼片对患者肺癌的治疗效果，以求进一步治疗方案的制订。厄洛替尼片在进食前1小时或进食后2小时服用，最常见的不良反应是皮疹和腹泻，3／4度皮疹和腹泻的发生率分别为9%和6%。对患者进行厄洛替尼片不良反应的用药教育，告知如果出现相应的皮疹或腹泻症状，请及时联系药师。患者服用厄洛替尼期间，如增加新的药物品种，应向医师或药师咨询。

总结分析

该患者入院以来存在咳嗽咳痰症状，右侧少量胸腔积液。经头孢孟多酯钠治疗7天后，咳嗽胸闷气促症状较前无明显改善，更换为窄谱的氨曲南。该患者体温正常，血象不高，未作病原学检查，因此感染证据不充分。氨曲南对大多数需氧革兰阴性菌具有高度的抗菌活性，属于窄谱抗菌药物，患者的抗感染治疗未能奏效，而从广谱抗菌药物换为窄谱抗菌药物欠妥。

该患者检测胸腔积液CEA和脱落细胞学，结合肺部影像学特征，确诊为“右下肺腺癌”，使用厄洛替尼片口服治疗。此患者目前适用于厄洛替尼的优势有：老年患者，女性，无吸烟史和腺癌。但是患者未经检测EGFR和K‐ras基因，因此直接使用厄洛替尼片进行治疗无充足依据。厄洛替尼为新近上市的小分子酪氨酸激酶受体抑制剂，它选择性作用于EGFR受体，抑制EGFR胞内酪氨酸激酶磷酸化，阻断EGFR信号通路而发挥抗肿瘤的作用。根据2011年NCCN非小细胞肺癌（NSCLC）的诊疗指南，晚期或转移性NSCLC患者的全身治疗使用厄洛替尼作为一线治疗的适用人群，为EGFR活化突变或基因扩增者（1类）。根据回顾性研究报道，使用厄洛替尼后肿瘤缓解的患者大约90%携带EGFR突变基因，而未缓解者无突变。此外，K‐ras突变状态也是EGFR‐TKIs的疗效预测指标，K‐ras突变患者的缓解率在化疗加厄洛替尼组为8%，单用化疗组为26%。因此，将厄洛替尼加入到K‐ras突变患者的治疗方案中疗效不佳。

被确诊为肺癌的患者超过40%年龄在70岁以上。老年患者对于细胞毒药物的化疗耐受性低较为常见，这可能是本例患者坚持使用分子靶向治疗的原因。对于厄洛替尼作为一线治疗药物用于未经选择的患者，目前尚缺乏Ⅲ期临床试验的数据。根据2006年Giaccone等人的研究结果，单药厄洛替尼作为一线治疗药物的Ⅱ期临床试验结果显示，客观有效率为23%，中位TTP为84天，中位OS为391天，耐受性良好。但是此临床试验的人数仅53人。

患者入院以来经过止咳、控制血压治疗后，现生命体征平稳，咳嗽、咳痰症状减轻，无胸闷、胸痛及气促等，血压和血糖控制在正常水平。现给予厄洛替尼片每日1次口服。出院后继续服用厄洛替尼片进行治疗。出院后仍需关注患者的咳嗽症状和血压控制情况，并提醒患者密切关注厄洛替尼可能引起的皮肤反应和腹泻，如果出现严重皮疹或腹泻，应及时就医。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：30-33
出版：人民卫生出版社