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肿瘤

小细胞肺癌化疗后持续进展 用药选择难上加难

来源:    时间:2021年01月13日    点击数:    5星

59岁男性,因“咳嗽”就诊,诊断为“左肺小细胞肺癌局限期”,化疗后持续进展,用药选择难上加难。


【病史摘要】

患者,男,59岁。身高177cm,体重77kg,体表面积1.91m2。2009年6月因“咳嗽”就诊,纤维支气管镜活检示:小细胞肺癌,完善相关辅助检查后诊断为“左肺小细胞肺癌局限期”,2009年7月起行伊立替康化疗3周期,2009年10月行胸部放疗DT45Gy/30F,放疗后出现Ⅲ度放射性食管炎,对症处理后缓解,其后行4周期伊立替康化疗,后出现Ⅲ度放射性肺炎,对症处理后缓解。2010年2月行头部MRI,发现右额叶、左额叶及左侧小脑半球多发异常信号灶,遂行全脑放疗。其后行拓扑替康化疗4周期。因发现肝及肾上腺转移,改行紫杉醇(安泰素)化疗1周期,吉西他滨化疗2周期,洛铂化疗1周期。因效果不佳,2011年2月15日、3月8日、3月30日行依托泊苷化疗3周期,4月20日起行依托泊苷+洛铂化疗1周期,5月28日PET‐CT示肾上腺病灶增大,改行伊立替康(开普拓)化疗1周期,因患者出现下肢乏力、脑水肿、标志物升高,7月8日改行拓扑替康化疗1周期,8月9日起伊立替康(开普拓)化疗1周期。

患者上次化疗以来睡眠、精神、食欲可,二便正常,体力、体重较前明显下降。神志清楚,KPS评分为60分,全身浅表淋巴结未及肿大,双肺呼吸音清,未闻及啰音,心脏听诊(-),腹平软,无压痛、反跳痛。双下肢不肿。

体温36.5℃,呼吸18次/分,脉搏80次/分,血压98/81mmHg。肿瘤标志物示:细胞角蛋白片段198.88μg/L,神经元特异性烯醇化酶190.4μg/L,癌胚抗原7.93ng/ml。腹部彩超示:肾上腺病灶较前明显增大,考虑病情进展。

患者于入院第3日出现腹泻和咳痰症状,给予药物治疗后第4日一般情况可,准予出院。嘱患者1周后复查血常规。不适随诊。

【诊断】

左肺小细胞肺癌广泛期(肝、肾上腺、脑)。

【药物治疗】
 

药学监护要点

1﹒化疗药物监护

吡柔比星为蒽环类细胞周期非特异性药物,可直接嵌入DNA双链间,使细胞合成终止在G2期。剂量限制性毒性为心脏毒性,比多柔比星轻微;还有骨髓抑制,表现为白细胞减少、血小板减少;其他不良反应有恶心、呕吐、腹泻、口炎、肝功能损害、肾功能损害、脱毛、麻木、排尿痛、发热等。该药主要经肝代谢,肝功能不全者慎用或减量。其代谢物主要通过胆汁从粪便排出。吡柔比星的脱发、心脏毒性、胃肠道反应较多柔比星轻。长春新碱主要作用于M期,仅用于静脉注射,进入人体后肿瘤组织选择性浓集,神经细胞内浓度也较高。剂量限制性毒性为神经毒性,常持续很久,发生率与单剂量和总剂量有关。表现为四肢麻木、腱反射消失、麻痹性肠梗阻、脑神经麻痹。长春新碱主要在肝经CYP3A4酶代谢,通过胆汁排泄,有肝肠循环。本次化疗前30分钟静脉滴注了奥美拉唑,奥美拉唑为CYP3A4抑制剂,可能会抑制长春新碱的代谢,从而增加不良反应的发生率,因此药师需密切关注患者的反应。

2﹒给药注意事项

长春新碱对光敏感,输液时外罩黑袋。多烯磷脂酰胆碱配制时避免用电解质溶液,滴注时避光。

3﹒患者教育

嘱患者减少日晒时间。患者第3日口服头孢地尼胶囊100mg预防肺内感染,嘱患者服用抗生素时,不与药用炭片合用,防止吸附。

总结分析

2007年《中国肺癌临床指南》指出,广泛期小细胞肺癌,首选治疗模式为全身化疗,可选择:EP(依托泊苷+顺铂)、VIP(依托泊苷+异环磷酰胺+顺铂)、IP(伊立替康+卡铂)、ICE(异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷)、EP与CAV(环磷酰胺+多柔比星+长春新碱)交替。2个月内复发者选择异环磷酰胺、紫杉醇类;超过2个月复发者可选拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、紫杉烷类、CAV方案、口服依托泊苷等。超过6个月复发者,可用原方案。该患者多次换用化疗方案,而小细胞肺癌持续进展,因此在药物选择上非常困难。患者肾功能不全2年,目前肌酐清除率(Ccr)为41ml/min,因此应避免使用顺铂。环磷酰胺在肝内经微粒体氧化酶活化为醛磷酰胺,醛磷酰胺在肿瘤细胞内分解为酰胺氮芥和丙烯醛。酰胺氮芥为细胞毒药物,丙烯醛可能致出血性膀胱炎,50%~70%在48小时内通过肾排泄。因此CAV方案中只选用吡柔比星和长春新碱。


来源:《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者:杜光
页码:28-30
出版:人民卫生出版社
 

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