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肿瘤

癌症患者接受免疫治疗发生不良事件 即使入住ICU结局仍可能良好

来源:    时间:2021年01月22日    点击数:    5星

免疫检查点抑制剂(ICIs)已经重塑了肿瘤治疗的格局。然而,福祸相依,免疫治疗大幅带来生存获益的同时,相关不良事件(irAEs)的出现,也给医生们带来新的挑战。尽管大部分irAEs为轻度,但也有一些应对起来比较棘手,需要入住重症监护室(ICU)。当前,irAEs严重到需入住ICU患者的预后,仍不清楚。2020年10月,法国学者发表在《Ann Intensive Care》上的一项多中心回顾性研究,对此进行了考察。

ICIs成癌症治疗支柱 irAE的出现带来新挑战

ICIs已经彻底颠覆了癌症治疗,并在多种肿瘤中展现了可显著改善生存期的非凡能力。

目前,已批准两大类ICIs,可通过阻断引起肿瘤逃逸的负性调节因子,即细胞毒性T淋巴细胞抗原4(CTLA-4)、程序化细胞死亡蛋白1(PD-1)及其配体程序化细胞死亡蛋白1配体(PD-L1),来增强抗肿瘤免疫。

自21世纪10年代初以来,随着ICIs的成熟和使用日益广泛,一种称为irAEs新的毒性反应渐渐显现了出来。这一副作用源于免疫稳态丧失和外周组织的脱靶效应。虽然主要影响的是皮肤、内分泌腺和消化道,但肺部、神经、肝脏和心脏也可能受累,甚至可能危及生命。

针对irAEs的最佳治疗,尚未开展随机试验来确定,但针对这一问题开展研究却十分迫切。专家共识通常推荐类固醇激素作为一线治疗,随后根据irAE类型和受累的器官选择其他免疫抑制治疗。

研究证实:因irAE入住ICU患者的预后好于其他原因患者

发表在《Ann Intensive Care》的该项研究,描述2013年1月至2019年10月在巴黎地区4家学术医院接受ICIs并入住ICU的癌症患者的特征,将因irAE入院的患者与因其他原因入院的患者进行比较。

在研究期间,112名接受ICIs治疗的癌症患者在最后一次用药后60天内入住了ICU。

入住ICU与irAE(n=29,26%)、其他并发事件(n=39,35%)或与肿瘤进展相关的并发症(n=44,39%)有关。

irAE包括:肺炎(n=8)、结肠炎(n=4)、心肌炎(n=3)、糖尿病相关代谢紊乱(n=3)、下垂体炎(n=2)、肾炎(n=2)、脑膜炎或脑炎(n=2)、肝炎(n=2)、过敏反应(n=2)和心包炎(n=1)。

肿瘤大多是黑色素瘤(n=14,48%)、非小细胞肺癌(n=7,24%)和移行细胞癌(n=5,17%)。

与其他原因入住ICU相比,诊断黑素瘤与嗜中性粒细胞/淋巴细胞比率<10与免疫相关诊断相关。在ICU期间,部分irAE患者需要血管加压素(n=7)、机械通气(n=6)和体外膜肺氧合治疗(n=2)。

与因其他原因入住ICU的患者相比,irAE患者1年生存率显著更高(p=0.004)。

总之,在接受ICIs治疗的癌症患者中,因irAE入住ICU患者与预后较好相关。该研究结果支持对疑似irAE的患者入住ICU开展相关研究。

因irAE入住ICU别放弃 即使器官衰竭也可能预后良好

以上研究表明,因irAE入住ICU的患者的预后优于其他原因患者,irAE患者的中位生存期超过1年。

因此,重症监护医生应该意识到此类严重并发症,早期诊断和治疗后可能与良好结局相关。事实上,通过肿瘤学家和重症医师之间的密切合作,用一种简单的诊断策略即可以很容易地排除其他并发症。

值得一提的是,虽然ICIs通常用于转移性肿瘤的一线或二线治疗,但患者可以保持高体能状态。这些患者可从入住ICU中受益。

该研究结果与以往的研究一致,在ICIs可以安全地重新给药,并可能带来长期应答。此外,一些发生严重不良事件且停止ICI的患者表现出长期应答或稳定性。一一些研究甚至描述,发生irAEs的患者预后更好。

另外,该研究还描述了ICU患者的临床异质性,仅三种最常见的诊断(肺炎、结肠炎和心脏疾病)就代表了大约一半的患者。尤其结肠炎与抗CTLA-4有关,而肺炎与抗PD-1治疗有关。

在未来,随着接受ICIs治疗患者的数量的不断增加,新的联合用药方案入住ICU的风险可能更高,irAE应得到更好地评估。

总之,重症监护医师应该认识到晚期癌症患者可发生irAEs。针对这些不良事件,只要做到早期诊断和治疗,即使发生严重器官衰竭和转移,也可能预后良好。这些结果表明,入住ICU的患者,但仍需要肿瘤科医生和重症监护医生密切合作,早期诊断和进行免疫抑制治疗。

(选题审校:徐晓涵 编辑:余霞霞)
(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)


参考资料:
Ann Intensive Care. 2020 Oct 16;10(1):143.
Immune-related adverse events: a retrospective look into the future of oncology in the intensive care unit
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33064239/ 

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