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不可思议!化疗与免疫治疗都有心血管毒性 联手后毒性无增反减小

来源:环球医学编写    时间:2021年01月25日    点击数:    5星

近年来,免疫治疗在转移性非小细胞肺癌(mNSCLC)治疗中的地位稳步提升。不论是“元老”化疗,还是“新秀”免疫治疗,心脏毒性都是令人揪心的问题。两种药物联合,会不会使心脏毒性加倍?2020年12月,美国学者发表在《Lung Cancer》一项研究否定了这种担心,并意外发现两种药物联合心血管毒性还有所消减。

化疗免疫治疗都有心血管毒性 两药联合那还了得?

化疗药物的心脏毒性,一直令人关注,尤其是老年人或有其他合并症患者,其可能是晚期癌症患者或癌症幸存者死亡的主要原因之一。部分化疗药物的心脏毒性,会在患者治疗期间急剧恶化,且不可逆。急性心脏毒性可表现为心悸或危及生命的心律失常,也可能是永久性心肌病或心衰。

除药物作用外,给药频率、蒽环类药物累积剂量、高龄、女性、既往心血管疾病(CVD)和纵隔辐射等,都是已知的心血管毒性风险因素。

近年来,免疫治疗在许多癌症治疗中的应用日益增多。由于宿主免疫反应状态增强,已有一些心肌炎、心肌病和心衰病例报道,有些情况下甚至可能致命,所以免疫治疗也有心脏毒性。据报道,ICI引起的心脏毒性发生率约为0.06%~2.4%,尤其是联合应用免疫治疗药物时。尽管可能影响严重,但免疫治疗相关心血管毒性总体发生率较低。

化疗免疫治疗都有心血管毒性,两药联合会不会毒性加倍雪上加霜?尽管近年来免疫检查点抑制剂(ICI)在肺癌中的应用日益普遍,但对于ICI联合化疗对晚期NSCLC造成的心脏毒性具体几何,尚缺乏文献报道。

不可思议!化疗联合ICI 心血管毒性竟有所消减

发表在《Lung Cancer》的该研究,在mNSCLC患者中探讨了传统化疗中加入ICI的心血管毒性。

这是一项对SEER-Medicare数据库(可代表34%的美国人口)的回顾性研究。纳入2013年~2015年新诊断的≥65岁的mNSCLC患者。

患者分为两个队列:一个队列仅接受传统化疗(对照组),另一个队列在传统化疗基础上添加ICI(研究组)。主要终点为研究组对比对照组新发心血管毒性的风险比(HR)。

识别出6405例患者,5730例仅接受化疗,675例接受化疗+ICI。

结果显示,在接受ICI+化疗的患者中,所有心血管毒性的风险比为0.81(95%CI:0.72~0.91,p=0.0003)。

亚组分析中,急性冠脉综合征风险比为0.82(95%CI:0.64~1.05,p=0.10),心衰为0.74(95%CI:0.62~0.88,p=0.0007),心律失常为0.72(95%CI:0.63~0.82,p<0.0001),心脏传导阻滞为0.48(95%CI:0.30~0.76,p<0.0001)。
两个队列间心肌病、心包炎和心肌炎风险无显著差异。有合并症、心脏病史及75岁以上患者,风险较高。

总之,本研究结果再次证实,化疗联合ICI是安全的,不会导致心血管毒性增加,反而风险较低。

除高危患者外 多数患者根据症状开展检查和管理即可

该研究在一个可代表真实世界的队列中,直接比较了ICI联合化疗与仅化疗的心脏毒性,不同于按照方案严格监测的临床研究。ICI介导的免疫性心肌炎是一种类效应,据报道发病率为0.06%~2.4%。但在化疗联合ICI对整体心脏毒性的影响,尚不清楚。

考虑到mNSCLC患者常有CVD风险因素,如吸烟和高龄,有必要对所有mNSCLC患者评估CVD风险。癌症免疫治疗学会(SITC)建议基线时检查心电图,其他则建议根据症状开展检查和管理。ASCO免疫相关不良事件的管理临床实践指南,也建议进行基线心电图检查,不建议额外进行其他检查或通过常规心脏生物标志物监测ICI相关的免疫心脏毒性。欧洲心脏病学会(ESC)提倡基线时进行评估,且心脏病学和肿瘤学专业人士紧密合作来预防、筛查和管理癌症患者的心脏毒性。ICOS则倡导心脏病专家和肿瘤专家组成多学科团队,预防和治疗癌症治疗期间的心脏毒性。

本研究周期相对较短,多年后出现的长期心脏毒性也值得关注。AHA建议对幸存者进行心脏康复治疗。ASCO临床实践指南建议调查癌症幸存者的潜在长期毒性,高危患者要密切监测和筛查。

根据本研究结果,研究者认为,对于mNSCLC患者,从心脏毒性的角度来看,化疗联合ICI相对安全。高龄、既往有CVD或其他合并症的患者,在开始ICI前评估心脏功能能获益。在其他多数情况下,以症状为导向开展检查和管理最为合理,正如SITC和ASCO所推荐。曾发生心脏毒性或心脏毒性风险高的长期幸存者,应由包括心脏病专家和肿瘤专家在内的多学科团队进行管理。

 

 

(选题审校:吴紫阳 编辑:丁好奇)
(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

 

参考资料:
Lung Cancer. 2020 Dec;150:172-177.
Cardiovascular toxicity in patients treated with immunotherapy for metastatic non-small cell lung cancer: A SEER-medicare study: CVD outcomes with the use of ICI in mNSCLC
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33186859/
 

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