71岁老爷爷，因“活动后胸闷、气短8年，加重伴不能平卧10天”入院，院外多次诊断为扩张型心肌病、心衰，给予强心、扩血管、利尿等治疗。此次因心衰入院，给以强心、扩血管、利尿、改善心室重塑等治疗，病情好转。针对该患者病情，各专家讨论了以下问题：1、患者超声心动图可见节段性室壁运动减低，诊断扩张型心肌病是否明确？2、是否植入CRT治疗？3、患者存在心房颤动和慢性肾功能不全，如果是缺血性心肌病，支架术后如何抗凝？

【病例介绍】

患者男性，71岁，因“活动后胸闷、气短8年，加重伴不能平卧10天”于2014年4月14日入院。患者于入院8年前开始在活动后出现胸闷、气短，有时伴咳嗽、咳痰、双下肢水肿，多次在外院诊断为扩张型心肌病、心力衰竭，给强心、扩血管、利尿等治疗。10天前劳累后再次出现胸闷、气短，伴双下肢水肿，不能平卧，就诊我院。

既往史：高血压10余年，最高150/90mmHg，血压控制理想，陈旧脑梗死8年余，高脂血症多年，肾功能不全2年，发现心房颤动、短阵室速、频发室性期前收缩3个月，否认糖尿病、心绞痛、心肌梗死病史。吸烟50年，20支/日，已戒3年。

入院查体：BP 120/70mmHg，双肺呼吸音低，双肺底少量湿啰音，心界向左下扩大，HR 84次/分，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未及杂音，腹软，肝脾未及，双下肢水肿（+）。

辅助检查：

血、尿、便常规、肝功能正常。

肾功能：尿素氮14.1mmol/L↑，肌酐144.9μmol/L↑；eGFR 53.04ml/min。

血脂：胆固醇4.48mmol/L，甘油三酯1.37mmol/L，高密度脂蛋白0.92mmol/L，低密度脂蛋白3.18mmol/L；高敏C反应蛋白19.53mg/L↑；同型半胱氨酸31.5μmol/L↑；空腹血糖4.18mmol/L，糖化血红蛋白5.6%。

血小板聚集率（ADP）20%，（AA）14%。

心电图：心房颤动，不完全左束支传导阻滞，Ⅰ，aVL，V5，V6导联T波倒置，V1呈QS型，V2呈rS型。

动态心电图：心房颤动、频发室性期前收缩、短阵室速。

超声心动图：左房56mm，左室舒末内径77mm，左室后壁厚度10mm，除室间隔及侧壁基底段室壁运动幅度尚可外，余室壁运动幅度及增厚率减低，LVEF 34%，二尖瓣反流（重度），三尖瓣反流（轻度）。

胸部X线片：两肺纹理粗重，右膈角可辨，左膈角模糊。

入院诊断：1.扩张型心肌病 左心扩大 心力衰竭 心功能Ⅳ级；2.心律失常 持续性心房颤动 短阵室性心动过速 频发室性期前收缩；3.高血压3级（极高危）；4.肾功能不全；5.陈旧脑梗死；6.高脂血症。

治疗：给强心、扩血管、利尿、改善心室重塑等治疗，胸闷、气短减轻，可平卧入睡，双肺底湿啰音消失，双下肢无水肿。

【病例讨论】

周玉杰（首都医科大学附属北京安贞医院老年心内科教授）

患者老年男性，因“活动后胸闷、气短8年，加重伴不能平卧10天”入院，院外多次诊断扩张型心肌病，心力衰竭，给予强心、扩血管、利尿等治疗。此次因心衰入院，给以强心、扩血管、利尿、改善心室重塑等治疗，病情好转。请各位专家讨论以下问题：①患者超声心动图可见节段性室壁运动减低，诊断扩张型心肌病是否明确？②是否植入CRT治疗？③患者存在心房颤动和慢性肾功能不全，如果是缺血性心肌病，支架术后如何抗凝？

史冬梅（首都医科大学附属北京安贞医院老年心内科主任医师）

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）和缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）是心肌病的两种常见类型，两者在临床上均存在心功能不全的表现，但两者病因、治疗和预后有明显区别。

DCM中青年较多，以左室、右室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征，导致左室收缩功能减低、进行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死，通常经二维超声心动图诊断。诊断标准：①左心室舒张期末径（LVEDd）＞5.0cm（女性）和＞5.5cm（男性）；②LVEF＜45%和（或）左心室缩短速率（FS）＜25%［1］。

ICM中老年居多，是由于冠状动脉狭窄或闭塞引起慢性心肌缺血、变性而导致心脏扩大、心律失常、慢性心功能衰竭，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜40%，伴有多灶性室壁运动异常［2］，常是冠心病的终末期表现，症状严重，病死率高。

该患者老年男性，入院后仔细询问病史，有高血压、高脂血症、陈旧脑梗死、肾功能不全、吸烟等危险因素，存在活动后胸闷表现，心电图示房颤，Ⅰ、aVL、V5，V6导联T波倒置，V1呈QS型，V2呈rS型，有心肌缺血改变，超声心动图左室壁局限性变薄，节段性室壁运动异常，不能除外缺血性心肌病可能。患者从未进行过心脏放射性核素、冠状动脉造影等检查。建议纠正心力衰竭后行冠状动脉造影检查明确诊断。

刘宇扬（首都医科大学附属北京安贞医院老年心内科教授）

患者老年男性，院外多次以扩张型心肌病、心力衰竭治疗，本次入院后仔细询问病史后发现患者存在活动后胸闷的表现，有高血压、高脂血症、陈旧脑梗死、肾功能不全、吸烟等危险因素，心电图有心肌缺血改变，超声心动图左室壁局限性变薄，节段性运动异常。不除外缺血性心肌病可能。但患者不适宜行运动试验，目前患者可以平卧，双肺湿啰音消失，心力衰竭纠正，建议行冠状动脉造影明确冠状动脉病变情况，如果存在狭窄，可根据病变情况考虑PCI或CABG或药物治疗。如果是扩张型心肌病，则给以药物治疗。患者肾功能不全，冠状动脉造影前后应给与水化治疗，防止造影剂对肾功能造成进一步损害。不管是DCM还是ICM，患者房颤，QRS时限108毫秒，多项研究表明没有证据证明QRS时限＜120毫秒可以获益，因此目前暂不需要CRT治疗，密切观察，定期复查，必要时植入CRT治疗。患者属于出血及卒中高风险人群，目前对于肾功能不全合并房颤患者支架术后是否三联抗凝及抗栓治疗仍存在争议。考虑到该患者高龄，肾功能不全，同意PCI术后可以阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板药物治疗，暂时不加用华法林三联抗凝、抗血小板治疗，避免增加出血风险。

治疗结果：患者会诊讨论后于心衰控制后行冠状动脉造影检查，提示右冠状动脉不规则，中远段狭窄30%，左主干未见狭窄，前降支不规则，近中段局限性狭窄95%，回旋支不规则，中远段局限性狭窄95%。于回旋支（3.5mm×14mm EXCEL）及前降支（4.0mm×18mm EXCEL）病变处各植入支架一枚治疗。介入治疗前后给以水化治疗。术后给以优化药物治疗：阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板、地高辛强心、呋塞米利尿、培哚普利改善心室重塑、卡维地洛控制心室率、硝酸酯类扩血管、苯磺酸氨氯地平降压、阿托伐他汀降脂稳定斑块、曲美他嗪营养心肌等治疗，3天后病情好转出院，定期门诊复查。

【专家点评】

周玉杰（首都医科大学附属北京安贞医院老年心内科教授）

1.DCM和ICM在临床上均存在心功能不全的表现，但两者病因、治疗和预后有明显区别，因此鉴别诊断非常重要。DCM中青年较多，以左室、右室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征，导致左室收缩功能减低、进行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死，通常经二维超声心动图诊断。诊断标准：①左心室舒张期末径（LVEDd）＞5.0cm（女性）和＞5.5cm（男性）；②LVEF＜45%和（或）左心室缩短速率（FS）＜25%［1］；ICM中老年居多，是由于冠状动脉狭窄或闭塞引起慢性心肌缺血、变性而导致心脏扩大、心律失常、慢性心功能衰竭，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜40%，伴有多灶性室壁运动异常［2］，常是冠心病的终末期表现，症状严重，病死率高。《稳定性缺血性心脏病诊断、治疗指南》指出在有中度可能性患缺血性心脏疾病能运动的患者，可行标准运动心电图检查；如不能运动，则行药物负荷核素心肌灌注显像或负荷超声心动图检查。在有中到高度可能性患缺血性心脏病能运动的患者，如果心电图无阳性提示，可行运动负荷核素心肌灌注显像或负荷超声心动图检查；若无法检查，可行冠状动脉血管成像（CTA）。超声心动图是最常用的静息评估手段，可评估左室收缩和舒张功能以及心肌、心瓣膜和心包异常。在能够活动的患者，可应用标准心电图运动试验评估，核素心肌灌注显像或超声心动图检查应用于有左束支传导阻滞或心律失常者。在不能运动的患者，采用药物负荷核素心肌灌注显像或负荷超声心动图评估。但对于无法得到确切结果的患者，可考虑应用冠状动脉CTA。冠状动脉造影术应用于经历心源性猝死或严重室性心律失常后生存者和出现心力衰竭症状或体征者。还应用于临床表现和无创性检查结果提示SIHD风险较高并且进行冠状动脉造影利大于弊的患者［3］。

2.患者心力衰竭，心功能Ⅲ级（NYHA分级），LVEF＜35%，心电图：心房颤动、不完全左束支传导阻滞，是否应进行心脏再同步化（cardiac resynchronization therapy，CRT）治疗？

CRT的疗效与术后患者CRT起搏的比例密切相关。2013年ESC［4］关于CRT治疗指南再次强调在计划植入装置前，应至少充分的药物治疗3个月以上再次评估植入指征，如果心功能提高到初级预防的值，就不需要再植入装置。对于心房颤动患者，药物治疗基础上LVEF≤0.35，若需心室起搏或符合CRT标准；或者房室结消融/药物治疗后导致近乎100%心室起搏（证据级别：B）可以植入CRT治疗。Cheng A教授等研究认为房性心动过速/房颤是CRT治疗中CRT失起搏、起搏未达最优化的最常见原因［5］。EchoCRT研究发现，CRT不能降低QRS持续时间低于130毫秒的心力衰竭患者死亡率和因心力衰竭入院率，甚至有可能提高患者死亡率［6］。2012年［7］美国ACCF/HRS/AHA关于心脏再同步化治疗合理使用的共识认为没有证据证明QRS时限＜120毫秒可以获益，Stavrakis S等的meta分析也对QRS时限在120～149毫秒植入CRT提出质疑［8］。因此本病例患者心房颤动，QRS时限108毫秒，目前不需要植入CRT治疗，建议定期复查，病情需要时可植入CRT治疗。

3.本病例冠状动脉造影提示三支病变，并植入支架治疗，患者同时合并心房颤动，肾功能不全。2012年ESC［9］推荐的卒中危险分层CHA2 DS2-VASc评分标准：心力衰竭、高血压、年龄65～74岁各1分，卒中或一过性脑缺血发作病史2分。0分为低危患者，1分为中危患者，≥2分为高危患者，如无禁忌，主张用华法林抗凝治疗。该患者CHA2DS2-VASc评分为5分，缺血性卒中年发生率6.7%，属于高危人群，因此应该进行华法林抗凝治疗预防卒中。2012年ESC建议使用HAS-BLED［9］出血风险评分标准：高血压，异常的肝肾功能、卒中、出血、INR值不稳定、＞65岁，药物、饮酒各计1分，≥3分为出血高危人群。出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并需加强复查。该患者HAS-BLED评分为5分，年出血风险评估12.5%，属于出血高危人群。目前对于肾功能不全合并房颤患者支架术后是否三联抗凝及抗栓治疗仍存在争议。考虑到该患者高龄，肾功能不全，因此术后给以阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板药物治疗，暂时不加用华法林三联抗凝、抗血小板治疗，避免增加出血风险。

参考文献

1.中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国心肌病诊断与治疗建议工作组.心肌病诊断与治疗建议。中华心血管病杂志，2007，35（1）：5-16.
2.Rodkey SM，Ratliff NB，Young JB.Cardiomyopathy and myocardial failure//Comprehensive cardiovascular medicine，Topol EJ.Philadelphia：Lippincott-Raven Publishers，1998，2599-2601.
3.Qaseem A，Fihn SD，Williams S，et al.Diagnosis of stable ischemic heart disease：summary of a clinical practice guideline from the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons.Ann Intern Med，2012，157（10）：729-734.
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6.Ruschitzka F，Abraham WT，Singh JP，etal.Cardiac-resynchronization therapy in heart failurewith a narrow ORS complex.N Engl JMed，2013，369：1395-1405.
7.Epstein AE，DiMarco JP，Ellenbogen KA，etal.2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.JAm Coll Cardiol，2013，61：e6-75.
8.Stavrakis S，Lazzara R，ThadaniU.The benefitof cardiac resynchronization therapy and QRSduration：ameta-analysis.JCardiovasc Electrophysiol，2012，23：163-168.
9.Camm AJ，Lip GY，De Caterina R，et al.for the ESC Committee for Practice Guidelines.2012 focused update of the ESC Guideline for themanagement of atrial fibrillation：an update of the 2010 ESC Guidelines for themanagement of atrial fibrillation.Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association.Eur Heart J，2012，33：2719-2747.

周玉杰　梁静

（环球医学编辑：常路）

来源：《老年科疑难病例解析》
作者：李小鹰 樊瑾
页码：116-120
出版：人民卫生出版社