一、营养事关食管癌生死 偏偏营养不良风险很高

（一）食管癌发病情况

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，在我国尤其常见。2018年发布的全球癌症数据统计中，食管癌新发病例为57.2万，死亡病例为50.8万，分别居所有恶性肿瘤第7位及第6位，发病率及死亡率在消化道恶性肿瘤中占据第3位。我国国家癌症中心2019年发布的2015年肿瘤数据统计中，食管癌新发病例为24.6万，占第6位，死亡病例为18.8万，居所有恶性肿瘤第4位。其中农村发病率更高。居所有恶性肿瘤第4位。

（二）食管癌营养不良现状

推荐1：食管癌患者面临营养不良高风险，所有确诊为食管癌的患者应接受营养风险筛查评估。（推荐级别：A）

营养不良是恶性肿瘤常见的并发症之一，而食管癌患者更是面临营养不良高风险，由中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会发起的研究中显示食管癌是营养不良发病率第一位的肿瘤。食管癌营养不良的发生因素及发病机制较为复杂：首先，由于食管特殊的解剖及生理功能引发局部吞咽梗阻，进食困难等，从而导致摄入不足；其次，肿瘤伴发的全身症状，包括厌食、早饱感、情绪焦虑、抑郁、恐惧等导致能量摄入不足；另外，肿瘤患者本身的高分解代谢、脂肪代谢紊乱、局部伴发炎症进一步增加能量消耗等多因素导致食管癌患者营养不良的发生率进一步增加。

（三）营养不良对食管癌患者的影响

推荐2：食管癌放化疗期间强化饮食指导可使患者获得更好的转归，推荐专业的营养师作为多学科会诊中的一员。（推荐级别：B）

多项研究显示，初诊时即存在营养不良的食管癌患者预后较差。放化疗作为食管癌治疗的主要手段，放疗导致全身反应包括乏力及纳差等，以及局部反应包括放射性食管炎及放射性肺炎引发的黏膜炎和吞咽疼痛，也会进一步加重营养不良和体重丢失。患者存在营养不良也会降低放疗的敏感性及耐受性，若体重丢失明显，则会影响放疗摆位的精确性，甚至导致治疗中断。大部分食管癌放疗患者还需联合或者序贯接受化疗，化疗导致的消化道反应包括厌食、恶心、呕吐、腹胀，纳差及黏膜炎等也会进一步加重营养不良，导致体重丢失明显。化疗引发的骨髓抑制可能会继发感染，导致消耗增加，严重时导致放化疗中断。因此，多学科诊疗模式中推荐将营养支持治疗作为肿瘤患者综合治疗的一个环节。

（四）营养支持治疗的意义

推荐3：对于存在营养不良的食管癌患者，建议尽早接受营养治疗（放疗前或放疗开始2周内）。（推荐级别：B）

研究显示，对于存在营养不良的患者，放化疗期间给予营养支持治疗，可显著减少患者的体重丢失，减少放化疗的不良反应，增加治疗的耐受性，改善患者的预后，提高患者的生活质量，缩短住院时间及降低再入院的风险，并减少医疗费用支出。因此，对于存在营养不良的患者，及时给予营养支持尤为重要。瑞士一项研究纳入151例存在营养不良风险的上呼吸消化道肿瘤放化疗患者，根据患者有无黏膜炎分为A、B两组，A组有黏膜炎，放化疗前或放化疗开始2周内予以胃造瘘；B组患者无黏膜炎，根据患者营养状况及治疗反应予以延迟胃造瘘（放化疗开始2周至3个月内），两组患者营养基线情况无明显差异。研究显示，A组2级以上黏膜炎发生率较低（64% vs. 71%），体重丢失较少（-1.03kg vs. 3.58kg，P=0.004），放化疗完成率更好，治疗中断发生率也明显降低。

二、营养风险筛查及评估要点

推荐4：食管癌患者均面临营养不良高风险，推荐食管癌患者在确诊及放化疗期间均应常规采用NRS 2002进行营养风险筛查，监测营养不良风险。（推荐级别：A）

推荐5：经过营养筛查存在营养不良风险的患者，进一步行PG-SGA评估。对于营养不良尤其是重度营养不良患者，由营养师行进一步的综合评估及测定。（推荐级别：A）

推荐6：NRS 2002＜3分，住院期间每周动态筛查；NRS 2002＞5分、PG-SGA定性C级或定量≥9分，住院期间每周进行动态评估；出院后的患者，建议两周一次进行营养筛查评估，直至营养状态改善；放化疗结束后建议随访6周以上。（推荐级别：B）

营养风险筛查及评估是营养支持治疗的基础，食管癌在所有肿瘤患者中营养不良的发生率最高，因此，推荐对于所有确诊为食管癌的患者均进行营养筛查。用于营养风险筛查评估的工具较多，包括营养风险筛查工具（NRS-2002），患者主观整体评估（PG-SGA），主观整体评估（SGA），简易营养评估（MNA），营养不良通用筛查工具（MUST），危重症营养风险评分等。其中，NRS 2002操作简单，且循证医学证据充足，多项研究及指南推荐NRS 2002作为初始筛查工具。

对于NRS 2002筛查存在营养不良风险的患者，需进一步进行营养不良风险评估。目前尚没有针对食管癌患者的标准评估工具。美国营养师协会（American Dietetic Association，ADA）和中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐采用患者主观整体评估（PG-SGA）评估患者营养不良状况。PG-SGA是专门为肿瘤患者设计的肿瘤特异性营养评估工具，由患者自我评估和医务人员评估两部分组成，评估结果包括定性评估及定量评估两种：定性评估将患者分为无营养不良、轻度或中度营养不良、重度营养不良三类；定量评估将患者分为0~1分（无营养不良）、2~3分（轻度营养不良）、4~8分（中度营养不良）、≥9分（重度营养不良）四类。研究显示，PG-SGA可以较好的反映肿瘤患者的营养状况，且与预后相关。目前已广泛用于食管癌患者营养状况的评估。

在营养评估基础上，对于存在营养不良的患者，特别是重度营养不良的患者，推荐进行更为全面的营养评估和综合评估，包括病史（营养相关病史，膳食调查，KPS评分，生活质量评估，心理调查）、体格检查（体格检查、人体学测量和体能测定）、实验室检查（血常规，炎症反应，激素水平，肝肾功能，血清蛋白水平，代谢因子及产物）、人体测量（人体成分测定，影像学检查，肌肉功能评估）等多项指标来综合判断，了解营养不良的原因、是否合并代谢紊乱及器官功能障碍，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。

营养风险的筛查评估需贯穿始终，评估营养治疗的疗效，必要时调整营养支持治疗方案。中国临床肿瘤学会（CSCO）在更新的2019版营养指南中推荐对于NRS 2002＜3分的患者，住院期间每周进行一次营养筛查，对于NRS 2002≥5分的患者，PG-SGA定性C级和/或定量评分≥9分，住院期间由营养科医生进行再筛查与评估。对于出院后的患者，建议两周一次进行营养筛查评估。

三、何时该启动营养支持治疗？

推荐7：食管癌肠内营养指征：中-重度吞咽梗阻、1个月内体重下降5%以上、BMI＜18.5kg/m2、PG-SGA≥4分、摄食量少于正常需要量60%并达到3～5天以上，且消化吸收功能存在，满足上述其中一点即可给与营养治疗。（推荐级别：A）

目前没有证据表明，营养支持治疗会促进肿瘤的生长，但营养治疗不应作为常规治疗手段。对于食管癌拟行放化疗的患者，入院后经过NRS 2002筛查和PG-SGA进一步评估存在营养不良，需根据评估结果和患者的具体情况及早进行营养支持治疗。其中PG-SGA是食管癌放化疗患者最重要的评估手段，贯穿于放化疗前、放化疗中及放化疗后，不同时期评估手段及营养治疗策略也不尽相同。放化疗前营养支持是为了改善患者营养状况，为放化疗的实施进行营养储备。因此，根据PG-SGA评分结果决定是否需行营养治疗。对于PG-SGA评分为0~1分（无营养不良）的患者，不需要营养治疗，可直接进行放化疗；PG-SGA评分为2~3分（轻度营养不良）的患者，需在营养宣教基础上行放化疗；PG-SGA评分为4~8分（中度营养不良）的患者，应该在营养治疗的同时行放化疗；对于PG-SGA评分≥9分（重度营养不良）的患者，需先进行营养治疗1~2周，待营养状况好转后再行放化疗。放化疗中则需根据PG-SGA评分和急性放化疗毒性反应分级，选择合适的营养支持策略。放化疗后需根据PG-SGA评分和晚期放化疗毒性反应分级，规范及个体化的进行营养支持治疗。目前国内外肠内营养共识、指南和临床研究中，食管癌放疗患者肠内营养的适应证主要有：中-重度吞咽梗阻、1个月内体重下降5%以上、BMI＜18.5kg/m2、PG-SGA≥4分、摄食量少于正常需要量60%并达到3～5天以上，且消化吸收功能存在。满足其中一点即可给予营养支持治疗。

四、营养支持治疗途径及策略

食管癌放化疗患者的营养治疗途径主要分为肠内营养及肠外营养。营养治疗的三阶梯策略包括肠内营养、肠内联合肠外营养及全肠外营养。如肠道功能允许，肠内营养作为首选途径，这已达成共识。其中肠内营养又包括膳食指导、口服营养补充及管饲。临床医师在为食管癌放化疗患者选择营养治疗途径时，需要考虑多方面的因素。除了疾病因素（肿瘤分期，胃肠道损伤程度，营养不良严重程度，是否合并恶液质）外，心理和社会因素也需综合考虑。

（一）肠内营养

推荐8：食管癌放化疗患者在接受营养治疗前均应先行营养咨询，接受专业营养教育和强化饮食指导，肠内营养应在强化饮食指导基础上进行。（推荐级别：B）

推荐9：营养支持治疗首选肠内营养，肠内营养首选口服营养补充（ONS），当ONS不能满足患者营养需求时推荐管饲营养，肠内营养制剂需采用标准整蛋白配方制剂。（推荐级别：A）

推荐10：管饲营养期间需行吞咽功能锻炼，并定期对吞咽功能进行评估。（推荐级别：B）

1. 膳食指导：食管癌患者多因吞咽梗阻或放化疗期间引发的恶心、呕吐、食欲降低及吞咽疼痛等不适引发摄入减少及吸收障碍，从而导致营养不良。对于不同原因及不同治疗阶段引发的营养不良，针对患者具体病情及症状进行严格规范的膳食指导是营养治疗的基础且贯穿全程。多项研究显示，严格的膳食指导可以减少体重丢失，增加放化疗耐受性，改善患者的生活质量。

2. 口服营养补充：口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）是以特殊医学用途食品经口服途径摄入，补充日常饮食的不足。口服营养补充剂应采用标准整蛋白配方制剂。已有多项研究证实了ONS在食管癌放化疗患者营养治疗中的作用和地位。ESPEN指南、A.S.P.E.N指南及CSCO更新的2019版恶性肿瘤患者营养治疗指南均推荐ONS作为食管癌放化疗患者肠内营养的首选途径。

3. 管饲营养：大部分食管癌放化疗患者因食管完全或不完全梗阻引发吞咽困难或各种原因引起的吞咽疼痛，经口摄入的营养不能满足需求时，需行管饲营养治疗。管饲营养可有效保证能量摄入，减少体重丢失，维持患者的生活质量。ESPEN指南推荐对于存在中-重度吞咽困难、严重放化疗食管黏膜炎等高危因素影响经口进食的患者，推荐管饲营养。管饲营养途径分为无创置管及有创置管两大类：无创置管途径包括鼻胃/肠管，主要指经鼻途径放置导管，根据病情将导管远端放置在胃、十二指肠或空肠中；有创置管途径包括微创（内镜协助）和外科手术下的各类造瘘术。二者均可有效维持体重及BMI，且在并发症和肺部感染的发生率、生活质量的改善及预后生存方面无明显差别。Gorenc及同事详细比较了经鼻置管和造瘘的优缺点。鼻胃/肠管是最常用的肠内营养管饲途径，具有无创、简便、经济等优点，但可能导致鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、导管脱出或堵塞、反流性肺炎等并发症。患者对于放置鼻胃/肠管的依从性相对较差，适用于短期喂养患者（＜4周）。造瘘患者相对创伤较小，移位风险较低，不影响患者经口进食，患者生活质量较高，适用于需要长期营养治疗（包括家庭肠内营养）或食管完全梗阻的患者。微创造瘘包括经皮内镜下胃造瘘术（percustanousendoscopic gastrostomy，PEG）或空肠造瘘术（percustanous endoscopic jejunostomy，PEJ）。当肿瘤堵塞食管腔导致鼻饲管或PEG/PEJ无法安置时，可采取手术下胃或空肠造瘘。英国2015年发布的一项RCT显示，食管癌术后患者行空肠造瘘术并予6周管饲家庭肠内营养可有效减少体重丢失（-3.8kg vs. -8.6kg），效果可维持至6个月（-7.4kg vs. -10.9kg）。食管癌放化疗患者管饲或造瘘期间应保持吞咽功能锻炼，并定期行吞咽功能评估。在选择营养途径前应行详细的内镜和影像学检查，记录肿瘤的位置、长度和狭窄程度，根据患者病情选择最合适的管饲方式（表1）。

表1 不同途径肠内营养比较

4. 预防性管饲及应用性管饲

推荐11：食管癌放化疗患者不推荐常规放置营养管（推荐级别：B）。

推荐12：食管癌放化疗患者预防性置管指征：①明显体重丢失（1个月内＞5%或者6个月内＞10%）；②BMI＜18.5kg/m2；③中-重度吞咽梗阻或存在严重合并症导致营养状态较差或预计后期肠内营养实施困难可考虑行预防性置管。（推荐级别：C）

预防性管饲是指对于预计可能存在营养不良高风险的患者，放化疗开始前给予预防性置管（NG或PEG），防止体重丢失、脱水及治疗中断等不良反应。应用性管饲是指患者先行口服营养补充，当因各种原因（如梗阻、吞咽困难、口干、黏膜炎、厌食）不能进食或摄入量不能满足营养需求时，通过NG或PEG的形式进行管饲。过去十余年对可能存在营养风险的患者行预防性置管越来越普及，部分指南推荐对于存在营养高危风险患者行预防性置管。目前尚无针对食管癌放化疗患者行预防性置管必要性的研究。加拿大肿瘤营养临床实践指南（CON-CPG）推荐对于局部晚期头颈部肿瘤患者放化疗患者，预防性造瘘指征为：①明显体重丢失（1个月内＞5%或者6个月内＞10%）；②BMI＜18.5kg/m2；③因吞咽困难、口干、吞咽疼痛或其他症状明显影响进食。Baschnagel及同事发起的一项针对头颈部放化疗患者预防性造瘘及应用性造瘘在并发症及再入院率方面的研究，结果显示应用性造瘘患者狭窄、吸入性肺炎发生率较高，再入院比例及医疗花费更高。因此，我们推荐食管癌放化疗患者常规无需预防性置管，但对于后期可能面临营养高风险的患者，如初始治疗前已存在明显体重丢失（1个月内＞5%或者6个月内＞10%）、BMI＜18.5kg/m2、中-重度吞咽梗阻或存在严重合并症导致营养状态较差的患者，可考虑行预防性置管。

（二）肠外营养

推荐13：当肠内营养无法完全满足需求时，推荐行肠内营养联合部分肠外营养或全肠外营养。各种原因导致患者无法经口进食或无法行肠内营养，推荐全肠外营养（TPN）。（推荐级别：B）

推荐14：肠外营养转换为肠内营养时需逐渐过渡，肠外营养制剂应采用全合一制剂。（推荐级别：A）

肠外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养素经肠外供给称为全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。在一项针对食管癌放化疗患者应用肠内外营养比较研究中指出，肠内营养在提高血白蛋白水平及减轻血液学毒性方面优于肠外营养。肠外营养不作为食管癌放化疗患者的首选途径。但当肠内营养无法完全满足需求或因食管完全梗阻或严重的，推荐行肠内营养联合部分肠外营养或全肠外营养。肠外营养通路分为经外周静脉及经中心静脉途径。静脉通路的选择需综合考虑患者的病情、肠外营养溶液的渗透压、预计使用时间、血管条件及护理条件等多个因素。经外周静脉的肠外营养途径简便易行，缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎，故不宜长期使用。经外周静脉的肠外营养途径主要适应证：①短期肠外营养（＜2周）、营养液渗透压低于1200mOsm/kg•H2O；②中心静脉置管禁忌或不愿置管；③导管相关感染或有脓毒症。当预计肠外营养超过2周或营养液渗透压高于1200mOsm/kg•H2O时推荐行经中心静脉的肠外营养输注，肠外营养应采用全合一制剂。

对于食管癌放化疗患者，治疗期间需根据患者病情变化选择合适的营养支持途径，如放化疗期间患者因严重黏膜炎或食管梗阻导致肠内营养无法满足需求时，需肠内营养联合肠外营养或者全肠外营养。当相关症状好转后可由肠外营养逐渐过渡至肠内营养。

五、能量需求与营养素

（一）能量需求及营养素比例

推荐15：食管癌放化疗患者营养能量需求估算为25～30kcal/（kg•d），蛋白质摄入量应为1.5～2.0g/（kg•d）。（推荐级别：B）

临床医生在给患者实施营养治疗前需准确预测患者的能量需求。食管癌患者在不同时期能量需求也不相同，目前尚没有针对食管癌患者日常能量需求的精准计算方法。目前仍参考测算机体基础能量消耗（BEE）的Harris-Bend-eict及Mifflin–St Jeor公式。食管癌放化疗患者通常为非卧床患者，KPS≥60分，一般推荐基础能量需求为25～30kcal/（kg•d），并根据营养治疗目标及患者对于营养治疗的反应及时调整。非荷瘤状态下三大营养素的供能比例为糖类占50%～55%、脂肪占25%～30%、蛋白质占15%～20%。但肿瘤细胞糖酵解能力是正常细胞的20～30倍，且糖酵解强度与肿瘤生长速度和侵袭性密切相关，减少葡萄糖供给对肿瘤有选择性抑制作用。因此，需适量减少糖类比例。此外，增加蛋白质摄入可以促进肿瘤患者肌肉蛋白质合成代谢，发挥纠正负氮平衡、修复损伤组织、合成蛋白质的作用。对于食管癌放疗患者，2018年中国专家共识推荐普通食管癌患者蛋白质摄入量应为1.0～1.5g/（kg•d），对于存在严重营养不良风险的患者，推荐摄入1.5～2.0g/（kg•d）蛋白质及多元不饱和脂肪酸。加拿大一项研究显示，低糖类、高蛋白饮食可以延缓肿瘤生长，并具有一定的防癌作用。

（二）添加免疫营养素

推荐16：添加富含ω-3不饱和脂肪酸的免疫营养素制剂或许可以改善食管癌放化疗患者的营养状态，并增强免疫应答。（推荐级别：C）

肠内免疫营养制剂是指在标准肠内营养配方中加入较高的谷氨酰胺、精氨酸、ω-3不饱和脂肪酸、核苷酸等具有免疫调节作用的营养素，其中ω-3不饱和脂肪酸包括α-亚麻酸（α-linoleic acid，ALA）、二十碳五烯酸（eicosapentaenioc acid，EPA）和二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA）。已有多项研究证明免疫营养制剂可以通过调节免疫细胞表型和功能来增强免疫细胞的反应。但一项包含10个临床研究，838例放化疗患者的系统评价显示，补充ω-3不饱和脂肪酸可维持人体成分，但并未发现可以缩小肿瘤，改善生存。日本的一项小样本研究（30例患者）发现食管癌围手术期应用免疫营养制剂后血清鸟氨酸浓度明显增加，并在术后5天达到高峰，外周血淋巴细胞计数和百分数都明显增加，且免疫营养制剂可促进B淋巴细胞增殖分化。2018年食管癌放疗肠内营养中国专家共识推荐食管癌放化疗患者可应用富含ω-3不饱和脂肪酸的营养制剂，但循证医学证据力度不足，仍需进一步证实研究。

六、动态评估及调整

推荐17：实施营养治疗后需及时进行疗效评价，根据评价结果结合放化疗不同时期及反应实时动态调整营养治疗方案。（推荐级别：B）

在食管癌治疗过程中和治疗后，医师/营养师应该定期对营养治疗的疗效进行评价，以判断患者营养治疗的效果，为营养治疗方案的调整提供依据。不同的评价指标对营养治疗的反应速度不一，包括快速反应指标、中速及慢速反应指标。对于快速反应指标（包括：体重、血常规、电解质、肝肾功能、炎症参数、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、急性手术/放化疗不良反应等），建议每周测量1~2次，必要时每天测量1次。中速反应指标（人体测量参数、人体成分分析、生存质量评估、体能评估、肿瘤病灶评估等），建议每个月测量1~2次。慢速反应指标（生存分析、晚期手术/放化疗不良反应等），建议每3个月至半年评价1次。每1次疗效评价后，需要根据评价结果对患者的营养治疗方案进行实时、动态调整。调整的主要依据为患者营养状况（体重）、吞咽梗阻、吞咽疼痛、进食量及饮食结构等的变化情况。调整的内容包括营养支持途径，总的营养需求和各营养素的构成比例。

七、建立三级质控体系 保证营养治疗足质足量执行

推荐18：建立包含医生/营养师、护士、患者/家属三级质控体系，全程进行严格质量控制，保证营养治疗足质、足量的执行。（推荐级别：B）

营养治疗作为食管癌患者综合治疗中的重要环节之一。科学合理的营养计划、细致的评估调整和严格的质控是食管癌放化疗患者得到有效营养治疗的前提和保证。质量控制建议实行医生/营养师、护士、患者/家属三级质控。医生/营养师是质控的核心角色，参与全程质控，包括营养状况筛查评估、营养方案地制定、实施、随访及评价调整（表2）。护士负责肠内营养方案的具体执行、监督、记录和反馈。患者及家属同样是质量控制的重要环节，需严格按照医生/营养师和护士制定的营养方案执行，并针对疗效及不良反应进行及时沟通反馈，保证营养治疗足质、足量地执行。

表2 推荐意见总结

孙晓南 主任医师

邵逸夫医院放疗科主任，硕士生导师。从事肿瘤放射治疗十多年，曾在中国医学科学院肿瘤医院、美国罗马琳达大学医学院进修学习。浙江省抗癌协会放疗专业委员会副主任委员兼秘书，浙江省中西医结合学会肿瘤专业委员会副主任委员，浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员，浙江省放疗、化疗质控专家组成员。在《Chinese Medical Journal》,《World Journal of Gastroenterology》,《Chest》,《中华医学》（中文版），《中华放射肿瘤学杂志》等国内外期刊上发表论文20余篇。曾主持参芪扶正注射液辅助术前同步放化疗治疗直肠癌、重组改构肿瘤坏死因子联合放疗治疗鼻咽癌的临床应用研究、麻杏石甘汤对放射性肺炎急性期干预作用实验及机理研究等课题。

来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿
作者：孙晓南主任，浙江大学医学院附属邵逸夫医院放疗科主任；单晶晶，刘海
编辑：环球医学资讯常路