糖尿病（DM）患者的一大特点是血栓形成风险增加，无论在冠心病（CAD）发生之前还是之后，与无DM的患者相比，均更容易发生动脉粥样硬化性心血管事件。这可归因于多种机制，包括血小板高反应性、高凝状态和血管内皮功能障碍。

尽管近年来DM患者的治疗取得了显著进展，但其动脉粥样硬化血栓形成事件的发生率仍然居高不下。2020年12月，发表在《Circulation》的一篇综述，梳理了DM患者一级和二级预防动脉粥样硬化性心血管事件的抗栓策略的最新研究进展，供大家参考。

DM患者一级预防指南持谨慎态度 或保持沉默或推荐惹争议

对于没有确诊CAD的DM患者，抗栓治疗一级预防有争议，且解释也面临挑战。一方面，必须权衡获益与出血风险；另一方面，减少缺血事件的获益大，还是出血事件的危害大，很难比较。

目前指南对有或无DM患者阿司匹林一级预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的建议非常谨慎，需基于风险评估来决定。美国心脏病学会和美国心脏协会2020年的ASCVD一级预防指南，未给DM患者服用阿司匹林提供任何建议。

欧洲心脏病学会2019年的糖尿病、糖尿病前期患者与ASCVD指南，不建议中度ASCVD风险的DM患者（定义为DM病程＜10年且无其他危险因素的年轻患者）服用阿司匹林。但是，在没有明确禁忌症的情况下，高风险个体或非常高风险个体可考虑选择性使用阿司匹林。有趣的是，欧洲心脏病学会指南认为需要评估体重，特别是中重度肥胖，对DM患者抗血小板药物反应性和有效性的影响，并呼吁研究此类患者的高剂量策略。

值得注意的是，一项对10项一级预防研究个体患者数据进行的荟萃分析发现，低剂量阿司匹林（75～100mg）来减少心血管事件的效果随着体重增加而降低，体重在50～69 kg的群体有获益，但70 kg或以上人群则没有。较高剂量阿司匹林（≥325mg）则与体重有与上所述相反的相互作用，仅在较高体重时能减少心血管事件。重要的是，按身体体积大小分层也揭示了过量给药的危害，进一步表明调整阿司匹林剂量的需要。在这种情况下，应该注意到，在ASCEND试验中没有证据表明，低剂量阿司匹林对低体重个体的疗效优于高体重个体。

目前一项研究正在考察阿司匹林基于有昼夜节律的假设的替代性给药方式，旨在改善阿司匹林的净获益。目前尚且缺乏针对阿司匹林以外抗栓药物一级预防ASCVD的研究。

合并CAD的DM患者二级预防获指南支持 但没推荐优选方案

对于合并CAD的DM患者，可服用抗血小板药物二级预防，降低动脉粥样硬化性心血管事件及其不良预后结局的风险。

美国心脏协会2020年发表的一份科学声明，对合并2型糖尿病的CCS患者临床管理中的一些抗栓策略进行了评估，但没有发表正式的建议。2019年欧洲心脏病学会的糖尿病、糖尿病前期和ASCVD指南，目前建议阿司匹林二级预防的剂量为75～160 mg。

根据已有的证据和指南，对于DM合并急性冠脉综合征患者以及接受PCI或冠脉搭桥术的患者，支持优先选择替格瑞洛或普拉格雷联合阿司匹林治疗1年。对于可耐受DAPT且无严重出血并发症的DM患者，也建议使用氯吡格雷或替格瑞洛减少剂量将DAPT延长至12个月以上，最多3年。

2019年欧洲心脏病学会关于CCS的指南提供了一个更具普遍意义的建议，即对于缺血性事件高或中风险且出血风险不高者，在阿司匹林的基础上添加第二种抗血栓药物来进行长期二级预防。

这些指南并没有建议应该优先选择哪种策略（双抗血小板DAPT或双通道抑制DPI）。如果需要强化抗栓治疗，了解PEGASUS和COMPASS研究的纳入标准和具体预防的结局，特别是在这些研究中的糖尿病患者队列，可能有助于辨别和选择DAPT或DPI策略。

糖尿病患者：一级预防获益甚小 二级预防获益匪浅

总之，对于未确诊冠心病的DM患者，服用小剂量阿司匹林的获益微乎其微，常规服用阿司匹林会增加出血率。

已确诊冠心病的糖尿病患者，包括ACS、PCI和CCS等多种情况，抗栓治疗都获益匪浅。ACS后，DAPT至少12个月是标准治疗，DAPT包括P2Y12抑制剂联合阿司匹林，更优的选择的是普拉格雷（PCI治疗患者）或替格瑞洛（有创和无创治疗患者中）。在接受PCI的CCS患者中，DAPT（阿司匹林联合氯吡格雷）至少6个月是公认的标准治疗。

在选定的患者中，可以考虑缩短DAPT的持续时间（CCS为1～3个月，ACS为3～6个月），以降低出血的风险。

在缺血风险增加的CCS患者中，有新的证据表明延长DAPT有净获益，包括阿司匹林联合任何P2Y12抑制剂（尽管既往MI患者最好的证据是使用低剂量替格瑞洛），或使用DPI，包括阿司匹林联合利伐沙班。考虑到这些策略的出血风险仍然是一大顾虑，所以必须仔细考虑患者的选择。

（选题审校：闫盈盈 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Circulation. 2020 Dec;142(22):2172-2188.
Antithrombotic Therapy for Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Mitigation in Patients With Coronary Artery Disease and Diabetes Mellitus
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33253005/