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内镜下黏膜剥离术后预防出血 间歇低剂量PPI就能搞定

来源:环球医学编写    时间:2021年02月08日    点击数:    5星

内镜下黏膜剥离术(ESD)常用于早期胃癌(EGC)和腺瘤的治疗。ESD后出血,即迟发性出血,是一种严重时可危及生命的并发症,需要使用质子泵抑制剂(PPI)来预防。然而,目前所用治疗方案——持续高剂量PPI,借鉴的是消化性溃疡出血的标准治疗。但是ESD后出血的病理生理特征与消化性溃疡出血并不相同。2021年1月,中国学者在《Biomed Pharmacother》发表的一项多中心、随机对照研究,考察了低剂量PPI是否足以预防ESD后出血。

ESD后出血不同于消化性溃疡出血 或用不着高剂量PPI

ESD通常用于EGC和腺瘤等胃黏膜病变的治疗。ESD后出血是重要的并发症之一,出血率为0.6%~26.9%。大部分出血发生在术后24小时内。

许多指南和共识声明都推荐使用PPI来减少ESD后出血。然而,对于接受ESD治疗患者的最佳PPI给药方案,目前尚且未知。当前,治疗ESD后出血的临床实践主要基于消化性溃疡的治疗策略。高剂量PPI持续给药(静脉推注PPI 80mg,然后以8mg/h连续输注72h)为消化性溃疡出血的标准治疗。

然而,消化性溃疡和ESD引起的溃疡病理生理有很大不同。首先,消化性溃疡是一种与酸有关的疾病,而ESD用于治疗早期胃癌,通常伴有黏膜萎缩和胃酸缺乏。第二,消化性溃疡可以侵袭整个胃壁并进入厚的浆膜动脉,而ESD引起的溃疡通常很浅,溃疡出血来源局限于粘膜下血管。

有荟萃分析提示,在预防内镜后出血方面,间歇性低剂量PPI与持续高剂量PPI相当。同时,近期的研究表明,PPI增加了不良临床结局风险,包括骨质疏松、骨折、肺炎、肠道感染、慢性肾病、痴呆、心肌梗死和肝癌。因此,确定PPI的最低有效剂量,可以降低医疗费用和不良事件风险。

多中心研究:间歇低剂量PPI足以预防ESD后出血

发表在《Biomed Pharmacother》的本研究,考察了间歇使用低剂量PPI是否足以预防ESD后出血。

该多中心、非劣效性、随机对照试验在中国9家医院进行。纳入ESD治疗后诊断胃黏膜病变的患者,随机(1:1)分配至间歇低剂量PPI组或持续高剂量PPI组。3天后,所有患者口服艾司奥美拉唑40mg,每日一次,为期8周。

主要终点指标为ESD后7天内出血。根据意向治疗进行分析,非劣效性界值(Δ)为5%。

2017年9月30日~2019年7月30日,526名患者符合入组标准,其中414名患者被随机分配至低剂量艾司奥美拉唑组(209名)或高剂量艾司奥美拉唑组(205名),7天内无脱落。

间歇低剂量组209例患者中有13例ESD后7天内出血(6.2%,95%CI 3.3~9.6),持续高剂量组为12/205例(5.9%,95%CI 2.9~9.3)。绝对风险降低(ARR)为0.4%(-4.2,4.9)。

ESD后1个月,低剂量组和高剂量组分别有44名患者(21.1%,95%CI 15.8~26.8)和39名患者(19.0%,95%CI 13.7~24.4)(P=0.875)处于瘢痕期。低剂量PPI组住院费用低于高剂量组(P=0.005)。

总之,间歇使用低剂量PPI足以有效预防ESD后出血。此方法或可应用于预防ESD后出血的临床实践中,以降低PPI相关费用。

低剂量PPI有效且省钱 但出血高风险患者仍需慎重

ESD相关出血包括术中和术后出血。在黏膜切开和黏膜下剥离中的术中出血不可避免,一般不认为是并发症,除非患者需要紧急手术/放射干预。术中出血主要与手术医生的经验和设备有关(如电刀的种类和电刀装置的设置等)。

ESD后出血是ESD最常见的并发症之一,其发生率在各文献中有所不同,其原因可能与以下因素相关:患者年龄、性别、疾病纳入标准、病变部位、溃疡大小、ESD手术技巧、术前和术后用药、术后出血定义、随访时间和其他因素。

内镜治疗后出血与胃内pH值密切相关。当pH值低于6时,血小板聚集和血液凝固异常,当pH值低于4时,纤维蛋白凝块溶解。因此,在治疗出血时,pH值应保持在6以上,而预防出血时pH值应保持在4以上。为了确定给药PPI后胃内pH的变化,该探究选择了5名患者进行胃内pH监测。结果表明,两组间无显著性差异。但由于样本数较少,有待进一步研究。

结果还显示,在ESD后1个月,低剂量组44例患者的溃疡和高剂量组39例患者的溃疡处于瘢痕期。这些数据表明,低剂量PPI不影响人为所致溃疡的愈合。

临床实践中,ESD后的住院日一般为3~10天。为了精确获取ESD后7天的出血信息,该研究将住院日延长至7天。因此,该研究结果在平均住院日方面无差异。低剂量组的剂量低于高剂量组,从而低剂量组花费更少。如果算上住院日的成本,两组的实际花费应该还能有所下降。

总之,该研究结果显示,低剂量间歇PPI足以预防ESD后出血,且能减少花费。本研究结果为PPI预防ESD后出血提供了依据,对临床实践中减少PPI用量及相关不良反应具有重要价值。然而,出于安全考虑,一些出血高风险患者被排除在本研究之外。对服用抗凝剂的患者,仍需要进一步进行研究。

 


(选题审校:王楚慧 编辑:丁好奇)
(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)


参考资料:
Biomed Pharmacother. 2021 Jan 12;136:111251.
Low-dose PPI to prevent bleeding after ESD: A multicenter randomized controlled study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33450486/
 

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