49岁男性，因“无明显诱因突发右膝关节疼痛、肿胀、发热3天”经门诊诊断以“急性化脓性关节炎”收入院。进一步完善检查发现，该患者并非急性感染，而是……

【病例介绍】

患者，男，49岁，因“无明显诱因突发右膝关节疼痛、肿胀、发热3天”于2000年2月21日经门诊诊断以急性化脓性关节炎收入院。

查体：右膝部肿胀明显，无畸形，皮肤色红，皮温稍高，无浅表静脉曲张；膝前侧疼痛，内、外侧关节间隙稍压痛，活动关节时可扪及明显摩擦音，无交锁现象；关节被动活动度正常，主动运动度因痛而受限；浮髌征阳性，过伸、过屈试验阳性，髌骨摩擦试验阳性，膝内侧指压试验、抽屉试验、Lachman征、麦氏试验、挤压研磨试验、侧方应力试验、侧位运动试验均阴性；右下肢肌力正常，感觉未见明显异常，足背动脉、胫后动脉可触及，末梢血运可。X线片示右膝关节软组织肿胀影，无骨质改变。血尿酸盐为12mg/dl，血常规示WBC为6×10⁹/L，血沉（ESR）33mm/h。入院诊断：右膝关节急性痛风性关节炎。

住院后，卧床休息，抬高患肢；秋水仙碱开始每2小时1mg，12小时的时候症状减轻，调整用药为每次0.5mg，每天3次。联合应用美洛喜康7.5mg/次，每天2次。同时，每天口服碳酸氢钠3g，大量饮水，维持尿量2000ml以上。治疗1周后患者关节红肿及疼痛完全消失，嘱其忌食高嘌呤类食物，如动物内脏、油炸食品、啤酒等。随访1年尚无复发。

【误诊、误治原因分析】

关节疼痛、肿胀、积液是膝关节痛风性关节炎早期最主要的临床表现，症状与化脓性关节炎、类风湿关节炎等疾病急性发作相似，因而极易误诊。我们年轻的门诊医生也是被患者膝部表现为红肿热痛等急性感染的征象所迷惑，导致误诊。其实，若有血常规、血尿酸、尿尿酸化验结果，此病的诊断并不困难。

【对策】

1.与急性痛风关节炎可能混淆的相关疾病的鉴别诊断

（1）创伤性膝关节滑膜炎：

此类患者有明确的外伤史。受伤后膝关节肿胀，疼痛，或伴瘀血斑；屈膝活动受限。当关节内积液超过50ml可有髌骨漂浮感，即浮髌试验阳性。关节穿刺抽出液呈淡红色血性液，表面无脂肪滴。关节积液较多可刺激神经末梢，致使肌肉痉挛。晚期关节内粘连导致功能障碍。若无骨折脱位，X线检查仅见局部软组织肿胀影。血常规、血尿酸正常。

（2）膝关节单纯性滑膜炎：

本病好发于3～10岁儿童。多数发病急骤，少数较缓慢。体温正常或稍高。患者可能有跛行或膝关节肿痛；活动受限并有压痛，症状持续7～10天后逐渐消退。实验室检查白细胞计数和血沉偶见增高，但大多数正常。关节液透亮无混浊，细菌培养阴性。X线片可见关节囊肿胀，关节液过多时还可见关节间隙增宽，无骨质破坏。

（3）色素沉着绒毛结节性滑膜炎：

受累关节最常见为膝和踝，其次为髋、跗间、腕、肘等关节。一般无全身症状，局部症状也比较轻微，因此患者常就诊较晚。临床主要症状为受累关节肿胀，局部温度有时稍增高，疼痛和功能障碍不明显。呈弥漫性肿胀的关节触之有海绵感，积液多者波动感明显；有时可触到大小不等并稍能移动的结节。膝关节受累时髌上囊和髌骨周围肿胀明显，积液多时浮髌试验阳性。关节液抽吸多呈黄褐色或暗红色。病变的滑膜有时可穿过后方关节囊，进入腘窝，并在后方肌间隙向上下蔓延，形成深在的弥漫性肿胀。踝关节受累时肿胀在内、外踝最明显。X线片可见软组织肿胀，有时可见圆形结节阴影。晚期可见关节间隙狭窄，关节边缘腐蚀和增生性改变。关节空气造影可显示有大小不等的结节。MRI检查表现为滑膜广泛弥漫性不规则增厚并伴有多发、大小不等结节状、绒毛状增生，并有含铁血黄素沉着为特征，增强扫描后呈不均匀显著强化。而痛风性关节炎表现为滑膜轻度增厚，痛风石为边缘强化具有一定特征性。

（4）急性化脓性关节炎：

起病急，全身中毒症状明显，膝部红肿热，活动受限明显，关节液多混浊或见脓球，镜检可见炎性细胞，细菌培养阳性，血常规示白细胞和中性粒细胞升高，血沉升高。血尿酸正常，可资鉴别。

（5）类风湿关节炎：

多见于中青年女性，好发于手指小关节，及腕、膝、踝关节，伴明显晨僵、关节肿痛；症状顽固，病程长，后期常继发关节僵硬畸形等。在慢性病变的基础上反复急性发作，易和痛风混淆，但血尿酸不高，活动期血沉增速，抗“O”可能升高，类风湿因子试验阳性；X线片示关节面粗糙、软骨下骨质疏松、吸收，关节间隙狭窄，甚至于关节融合；与痛风性关节表现的凿孔样缺损明显不一样。MRI检查时表现骨质疏松明显、广泛，骨质破坏常由骨质边缘无软骨覆盖的“裸区”开始，代之以增生的滑膜炎性血管翳，MRT1W1表现为等信号、等或稍高信号，增强扫描后明显强化；骨质破坏周围可见硬化带；关节周围软组织呈对称性梭形肿胀。而痛风性关节炎常为单侧发病，中年男性为主。后者滑膜增厚不如前者，骨质破坏区代之以滑液囊肿或痛风结节，MRI可通过信号特点以及有无强化来区分以上病理改变。

（6）假性痛风：

为关节软骨钙化所致，大多见于老年人，以膝关节最常累及。急性发作时酷似痛风，但血尿酸不高，关节滑囊液检查含焦磷酸钙盐结晶或磷灰石，X线片示软骨钙化。

（7）银屑病性关节炎：

又称牛皮癣性关节炎，常不对称性累及远端指间关节，伴关节破损残疾，关节间隙增宽，趾（指）端骨质吸收，骶髂关节有时也累及，伴有血尿酸增高者20%，与痛风不易鉴别。但是该病人伴有皮肤破损，且HLA-B27大多数为阳性，以作鉴别。

（8）结核性滑膜炎：

由结核杆菌感染引起的变态反应所致。患者体内多有活动性结核病灶，常见累及小关节，逐渐殃及大关节，且有多发性与游走性特征；关节周围多有结节红斑；可表现为急性关节炎病史，也可为慢性关节痛，多无关节僵硬畸形，X线片示骨质疏松，软组织肿胀，但无骨质破坏；滑液检查多见单核细胞，无尿酸盐结晶；结核菌素试验阳性，抗结核化疗有效。

2.痛风性关节炎的诊治进展

急性痛风性关节炎主要是由于大量的尿酸盐结晶沉积于滑膜、软骨表面，而引起的关节内的急性炎症反应，长久后引起滑膜增生肥厚，软骨消失，骨质破坏，最终导致关节的纤维强直。据Gutman统计约62%于1年内复发，仅有7%的病例不复发。60%～70%的患者首发于第1跖趾关节，单纯膝关节发病的病例不多见，这种不典型发作、非典型部位发作，往往给诊断带来困难，常常容易导致误诊。

痛风性关节炎的发生通常表现为受累关节的红肿、发热、疼痛和功能障碍。临床表现可分为4个阶段：①无症状的高尿酸血症期；②急性痛风性关节炎期；③痛风发作间歇期；④慢性期。以30～50岁男性（男女发病率约5∶1）及绝经后女性多见。近年来，痛风的患病率呈逐渐增高且年轻化趋势。急性痛风性关节炎的发生常常有一定的诱发因素，如创伤、外科手术、酒精的过度摄入和服用导致血尿酸浓度波动的药物（特别是引起血尿酸浓度降低的药物）。这些诱发因素都可以导致尿酸盐结晶体在关节腔内的重新形成，或者是导致已经沉积在关节内的尿酸盐释放出微晶体，从而诱发痛风性关节炎的急性发作。

痛风性关节炎的发生多是由于关节液内尿酸浓度过饱和，形成结晶所致。因此关节液内尿酸的代谢动力学和浓度变化一直是研究的热点。尽管血尿酸浓度达到饱和是尿酸盐结晶体的必要条件。但McGill等研究发现，组织间液的局部温度和局部微环境的pH都是影响晶体形成的重要条件。Perl-Treves等的研究也发现关节液的白蛋白和某些抗体也可以成为尿酸盐结晶颗粒形成的核心。

痛风性关节炎急性发作可导致滑膜血管内皮细胞的活化，血流的增加，血管壁对血浆蛋白通透性的增强，从而导致白细胞的募集。裸露的尿酸盐结晶可以直接激活白细胞，也能损伤白细胞的细胞膜。而Tramontini等的研究发现关节液内如免疫球蛋白（如IgG、IgM）可以包裹在尿酸盐结晶表面，从而使白细胞的细胞膜在不被破坏的同时激活白细胞，使前者活化，进而导致局部关节炎症和全身性的急性期反应。嗜中性粒细胞大量渗入关节液和滑膜是急性痛风性关节炎的标志之一。在炎症反应期间，包裹在尿酸盐结晶上的蛋白不同，可以显著地改变白细胞的反应；如TerkeIraub等发现包裹在尿酸盐结晶上的载脂蛋白B-100（Apolipoprotein-B-100）和载脂蛋白E（Apolipoprotein-E）可以明显缓解白细胞对尿酸盐结晶的炎症反应。Gilberr等和Ryckman等在尿酸盐结晶诱导急性滑膜炎的狗动物试验中发现，白细胞的耗尽可以阻断炎症的发生，而白细胞的恢复可以逆转这一过程。Pouliot等研究发现在持续暴露于尿酸盐结晶的情况下，单核细胞可以活化并且可促使炎症基因的表达，尽管急性炎症介质主要是与局部浸润白细胞有关，但是Wigley等的研究也发现关节滑膜的成纤维细胞也可以吞噬尿酸盐结晶，并且分泌前列腺素B，从而参与炎症的调控。

临床观察研究发现，痛风性关节炎急性发作即使没有进行治疗，其症状也可以在7～14天内自愈。而且在部分高尿酸血症患者的无症状关节中也发现尿酸盐结晶的存在。因此，这些发现也说明目前的确存在着一些机制使尿酸盐结晶与促发急性痛风性关节炎之间保持着一种动态的平衡。如单核巨噬细胞的分化在痛风性关节炎的自然缓解当中可能起到一定的作用。

近年的研究发现，在无症状的高尿酸血症患者和痛风患者的发作间歇期中，都可以在其关节液内发现吞噬尿酸盐结晶单核巨噬细胞的存在，而几乎不会发现吞噬有尿酸盐结晶的中性粒细胞的存在。这说明关节液内的单核巨噬细胞吞噬尿酸盐结晶后，可以不诱发痛风性关节炎的急性发作。单核巨噬细胞吞噬乳胶微粒和尿酸盐结晶的能力同单核巨噬细胞表型的表达水平有着密切的联系。如Yagnik等已经证明了TGF-B是高分化的巨噬细胞所分泌的最主要的抗炎因子。在持续暴露于尿酸盐结晶的情况下，随着单核细胞向巨噬细胞的逐渐分化，单核细胞分泌炎症因子（TNF-α，IL-6，IL-8）的能力逐渐丧失，而巨噬细胞逐渐获得了分泌抗炎因子（TGF-B）的能力，这一机制可能是痛风性关节炎自行缓解的原因之一。

痛风性膝关节炎的MRI表现与尿酸盐结晶沉积的部位与程度密切相关。与其他影像学检查相比，MRI具有较多优势，可以直接显示骨质与软组织改变，对痛风石、骨质侵蚀等特征性改变有较高的敏感度。尿酸盐结晶沉积于滑膜，使之充血水肿、渗出，导致关节积液、滑膜增厚。Monu等认为痛风石的信号特点在T1W1上与其钙化程度相关，钙化程度越高则信号越低；而T2W1上则取决于其水化度，水化度越高则信号越高，等信号可能与钙化程度有关，低信号可能由于纤维化组织，尿酸盐结晶及含铁血黄素沉着引起。夏成德、Chen等认为，痛风结节表现为边缘强化具有一定特征性，可能与周围包绕多血管的肉芽组织有关，周边炎症性反应和水肿可能是其明显强化的原因。

国外研究指出，痛风性关节炎在超声上有特征性表现，超声能帮助早期诊断痛风性关节炎，痛风性关节炎中的尿酸盐结晶在超声上具有“双边征”特征性表现。国外报道的92%双边征阳性率。然而类似研究仅限于国外，且均无关节镜的对照分析。国内有学者研究19个痛风性关节炎的超声表现，并结合部分关节的关节镜和病理结果，认为痛风性关节炎的声像图特点主要分为两类表现：一类是特征性表现：双边征、痛风石、痛风性滑膜肉芽肿；另一类是非特征性表现：关节积液、滑膜增生、软骨退行性变与骨皮质破坏。

目前对急性痛风性关节炎还没有根治性药物，药物治疗的目的就是及时控制痛风性关节炎的急性发作，首选药物为秋水仙碱，但大多数病人无法耐受它所带来的胃肠道副反应，导致治疗的困难。

近年来，关节镜的应用为本病的诊断与治疗增加了一个新的方法。对膝关节疾病通过关节镜下观察及术中取滑膜、滑液行病理检查，为诊断提供了至关重要的依据。关节镜技术为外科早期介入治疗急性痛风性关节炎提供了可能，在关节镜明确诊断的同时，一期行关节内清理，切除关节内反应性增生的滑膜，清除软骨表面及滑膜表面沉积的尿酸盐结晶，并通过大量盐水冲洗关节腔，清除关节腔内沉积的尿酸盐，可很快消除症状。并可预防晚期骨性关节炎。

有学者报道关节镜在诊治膝关节急性痛风性关节炎中有着独特的优势：①能够早期明确诊断，能够彻底切除附有尿酸盐结晶的增生滑膜及绒毛组织，能够彻底刮除软骨表面附有的白垩样尿酸盐沉积；②镜下手术可取得秋水仙碱等药物治疗相似的作用；③对秋水仙碱无效，或不能耐受其毒性反应的患者，寻到了一个控制急性期发作的行之有效的方法；④早期减轻关节软骨损害，预防晚期骨性关节炎；⑤可缩短急性期病程。由于关节镜手术可取得开放手术同样的效果，且具有损伤小、恢复快、可反复应用的特点，因而又为急性痛风关节炎的治疗提供了一个新的方法。但关节镜下手术仅是治疗急性痛风性关节炎的一种局部疗法，可以减轻关节内的损害，但不能代替排酸、抑酸药物以及饮食控制等治疗，要保证关节镜术后持续的治疗效果，术后仍需坚持配合系统的内科治疗。

急性发作期的治疗可使用下述药物：

（1）秋水仙碱：是本病的特效药，初用时每小时口服0.5mg或每2小时口服1mg，一般约需4～8mg，症状可在6～12小时内减轻，24～48小时内控制；以后可给维持量0.5mg，每日2～3次。胃肠反应明显不能口服者可用本药2mg溶于20ml生理盐水中于5～10分钟内缓慢静脉注入，注意不可外漏，6～8小时后如需要可再注射。肾功能减退者最初24小时内药量不宜超过3mg。

（2）保泰松：有明显消炎、镇痛作用，对发病已数日者仍有效；但毒副作用较明显，一般只在不能耐受秋水仙碱或其无效时使用。初剂量0.2～0.4g，以后每4～6小时0.1～0.2g，症状好转后改为0.1g，每日3次，维持3天。

（3）消炎痛：疗效与保泰松相仿。初剂量25～50mg，每8小时1次，次日起25mg，每8小时1次，连服2～3日。有消化性溃疡者禁用。

（4）炎痛喜康：每日20mg，一次顿服，偶有胃肠道反应，长期用药应注意血象及肝肾功能。

（5）促肾上腺皮质激素（ACTH）：对病情严重而秋水仙碱等治疗无效时，可采用ACTH 25mg加入葡萄糖水静脉滴注，或用40～80mg分次肌内注射。此药疗效迅速，但停药后容易复发，可加用秋水仙碱0.5mg，每日2～3次，以防症状“反跳”。

间隙期及慢性期的治疗以排尿酸及抑制尿酸生成的药物为主，使血尿酸值保持在6mg/dl以下，防止痛风石形成。排尿酸的药物主要有：

（1）羟苯磺胺（Probenicid，丙磺舒）：初用0.25mg，每日2次，两周内增至0.5g，每日3次，最大剂量每日不超过2g。

（2）苯磺唑酮（Sulfinpyrazone）：初用50mg，每日2次，渐增至100mg，每日3次。每日最大剂量为600mg。

使用排尿酸药要注意：①此类药物对胃黏膜有较明显刺激，溃疡病患者应谨慎使用。②服药的同时须口服碳酸氢钠，每日3～6g，以碱化尿液；还应多饮水，保持每日尿量在2000ml以上，有利于尿酸的排出。③因为在使用排尿酸药过程中可能出现动员尿酸大量进入血液循环以致诱发急性关节炎的现象，因此在本病的急性期不宜使用这类药物。④每日排出尿酸量不到600mg并且肾功能良好者，适合于用排尿酸药，有肾功能减退者以及每日尿酸排出量高于600mg者，以选用抑制尿酸合成药为好。抑制尿酸合成的药物主要是异嘌呤醇（Allopurinol），常用剂量为口服每次100mg，每日3次；如病情需要，剂量可增大至每次200mg，每日3次。此药与排尿酸药合用可加强疗效，但一般都不需要联用。服药过程中如果有尿酸转移性痛风发作，可辅以秋水仙碱治疗。

3.中医学对痛风性关节炎的认识

“痛风”在中医经典著作中曾作了较详细的记载。《丹溪心法·痛风》描述“痛风”的症状为“四肢百节走痛是也”，还指出“他方谓之白虎历节风证”，又说：“肢节肿痛，脉涩数者，此是瘀血”。《类证治裁·痛风》则说痛风是“寒湿郁痹阴分，久则化热致痛”。《证治准绳·痛风》认为痛风是由“风湿客于肾经，血脉瘀滞”所致；《张氏医通·痛风》则提出“肥大肢节疼，多是风湿痰饮流注”的见解。《医学入门·痛风》认为痛风多因“血气虚劳不营养关节腠理”，同时描述了痛风后期“痛入骨髓、不移其处”的临床表现；《医林绳墨》则述及痛风各种症候。从这些典籍对“痛风”所下的定义及其对病因、临床表现的描述来看，传统的“痛风”包括了本节所要介绍的痛风性关节炎及其他一些疼痛性关节疾患。此外，中医学瘀血证中瘀阻经络这一证型，也包括了一部分痛风性关节炎。

如黄献民采用中医辨证治疗痛风性关节炎56例，疗效满意。基本方法用防己、赤小豆15g，黄芪、苍术、怀牛膝、地龙各10g，薏苡仁20g，连翘、甘草各6g。水煎服，日1剂。关节痛甚者加海桐皮15g，热甚者加蒲公英15g，肿甚者加金银花10g。另取黄柏粉、大黄粉、黄芩粉各等份，用蜜糖水调匀，外敷患处关节。白广德采用口服痛风合剂加外敷金黄膏治疗痛风性关节炎48例（治疗组），并与口服嘌醇、秋水仙碱，外敷伤湿止痛膏25例作对照（对照组）。结果治疗组治愈19例，好转26例，无效3例，治愈率39.59%，总有效率为93.75%。对照组治愈8例，好转14例，无效3例，治愈率为32%，总有效率为88%。经统计学处理，两组的治愈率及显效率有显著性差异（P＜0.01）。

谢东升用虎杖、樟脑配制成虎杖膏，治疗痛风性关节炎50例，并配合内服降血尿酸药物，显效率达98%。宋生祥等报道采用局部放血，并配合针刺健侧手穴，治疗痛风性关节炎30例，总有效率达100%。文绍敦等报道用火针放血疗法治疗痛风性关节炎105例，总有效率达91%，同时指出本法对湿热蕴结型痛风性关节炎疗效最佳。

总之。随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，痛风性关节炎发病率逐年提高。发病年龄也逐渐提前。痛风性关节炎的急性发作常常给患者带来巨大的身心痛苦；而其慢性的反复发作，常常导致骨和软骨的破坏，使患者的肢体功能和生活质量受到损害。痛风性关节炎的病理生理学基础主要是高尿酸血症，目前的治疗方法多注重于对高尿酸血症的防治，以及急性发作时的对症抗炎治疗；而对于防治痛风性关节炎急性发作，以及在慢性期对关节骨与软骨的保护，目前尚无有效的治疗方法。

（芦晓晓　周中华）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《骨伤科误诊误治案例分析与对策》
作者：李无阴 周中华
页码：392-397
出版：人民卫生出版社