医保规定了药品适用范围，执行时该如何界定？事实上，面对复杂多样的疾病，医生在执行医保目录标准时难免陷入困境。日前，一位医生爆料，其所在医院接到了医保局80多万元的巨额罚单，其中原因之一就是维生素B12使用不规范。让我们一同来了解下具体情况。

一般情况下，2型糖尿病患者降糖治疗的首选一线药物为二甲双胍。作为药界“传奇明星”，二甲双胍的地位不容撼动。而且其一路开挂，每隔一段时间就会有新作用被研究人员发现。

不过，“神药”也有一个最大的缺点——长期服用，会影响肠道对维生素B12的合成和吸收，造成维生素B12缺乏。因此，对于长期服用二甲双胍的糖尿病患者，医生都会给患者同时开具口服甲钴胺。

此外，二甲双胍相关的维生素B12缺乏可能会增加糖尿病患者临床周围神经病变的风险。尤其是一些末梢循环障碍的糖尿病指趾端坏疽，造成神经麻木疼痛比较明显的患者，为了改善症状，在降糖治疗的同时，医生必须给患者开具甲钴胺片剂口服，甚至针剂注射。

甲钴胺就是分解过后的维生素B12，在进入人体以后不需要进行生物转化就能发挥作用，比维生素12更容易被人体吸收。

甲钴胺物美价廉，国产集采后的价格才七元多一点，进口的二十元左右，注射液每支不过四元多。

那么，医生给长期服用二甲双胍的糖尿病人开具甲钴胺，医保局为何对医院处以80余万巨额罚款呢？

根据医保目录标准，甲钴胺仅限于维生素B12缺乏的巨幼红细胞型贫血，不得使用于没有适应症的糖尿病患者。

值得注意的是，给巨幼红细胞性贫血患者使用甲钴胺，要择情使用剂型。有禁食医嘱或者因吞咽困难无法口服药物的患者，才能使用甲钴胺注射剂。

面对严格的医保规则，医生如何突破医保目录里的适应症限制，去最大化地帮助患者，而不被处罚，是现实中难以摆脱的困境。

我们必须承认，医保督查工作必不可少，但简单粗暴地“按章行事”，狠狠处罚，不尊重临床治疗指南规范和医生的临床实践经验，并不可取。

希望医保药品目录动态调整成为常态，实现“病有良医”的医保改革目标。

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