58岁男性，7个月前出现吞咽不适，无恶心、呕吐。5个月前吞咽不适加重，就诊于当地医院。经胃镜及活检病理诊断为食管癌，当月行右胸、腹食管切除，胃代食管颈部吻合术。使用含奥沙利铂方案化疗，药学监护需注意哪些问题？

基本情况

【病史摘要】

患者，男，58岁，身高171cm，体重62kg，体表面积1.73m2。患者自诉于7个月前出现吞咽不适，无恶心、呕吐。5个月前吞咽不适加重，就诊于当地医院。经胃镜及活检病理诊断为食管癌，当月行右胸、腹食管切除，胃代食管颈部吻合术，术后病理示：食管溃疡型鳞形细胞癌，分化Ⅱ型，术后按“多西他赛120mg d1＋奥沙利铂200mg d1”方案化疗4周期，再次入院继续化疗。入院时精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。

无特殊不良嗜好，既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

体格检查：体温36.3℃、脉搏70次／分、呼吸20次／分、血压117／60mmHg。KPS评分为90分，神志清楚，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺未见明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块。入院时查血常规：白细胞计数5.7×109／L，红细胞计数4.1×1012／L，血红蛋白128g／L，中性粒细胞计数3.1×109／L，血小板计数225×109／L。查血生化：谷丙转氨酶49U／L，谷草转氨酶44U／L，肌酐38μmol／L，尿素氮4.0mmol／L，尿酸268μmol／L。肿瘤标志物：癌胚抗原4.32ng／ml，糖类抗原12‐58.71U／ml，糖类抗原19‐967.82U／ml。

【诊断】

食管癌术后。

【药物治疗】

药学监护要点

1﹒化疗药物的器官毒性监护

奥沙利铂以末梢神经炎为特征的周围性感觉神经病变，有时可伴有口腔周围、上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍。应关注患者有无周围性感觉神经病变的出现，患者在两个疗程之间持续存在疼痛性感觉异常和（或）功能障碍时，奥沙利铂用量应减少25%，调整剂量后若症状仍存在或加重，应停药。奥沙利铂输注时要加入250～500ml5%葡萄糖溶液中输注2～6小时。

多西他赛使用后常会有两个独特的水肿综合征。一种是血管水肿，一般在用药后很快出现，用皮质激素治疗后缓解。另一种是液体潴留综合征，特点是进行性外周水肿、胸腔积液和腹水，这一没有生命危险的综合征用皮质激素可使其发生率降低，故推荐在使用多西他赛前一日开始口服皮质激素，地塞米松8mg，每12小时1次，连用5日。

2﹒用药教育

①注射奥沙利铂期间要注意不要接触冷的物品。因奥沙利铂引起的急性感觉神经病变遇冷时易触发或加重；②为防止多西他赛引起的水钠潴留，应在使用前口服地塞米松（每片0.75mg）10片，每12小时1次，饭后服用；③多西他赛应在2～8℃条件下保存，药物溶解后在室温中（15～25℃）可保存8小时，或在2～8℃保存24小时，推荐在制备好药液后应尽可能立即使用；④药师应对患者进行健康教育，使其出院后对定期复查血象和自我监测的必要性有足够的认识，如有特殊不适应随诊；⑤贞芪扶正颗粒有提高人体免疫力的功能，以及保护骨髓和肾上腺皮质功能，每次1袋，每天2次。

总结分析

1﹒化疗方案评价

栾天燕等使用多西他赛联合奥沙利铂治疗中晚期食管癌总有效率为40.63%，临床获益率为68.75%。多西他赛作用机制与紫杉醇相同，是细胞周期特异性药物，稳定微管作用比紫杉醇强2倍。奥沙利铂为第三代铂类药物，其作用机制与传统铂类相似，抗癌活性强，毒副反应较轻，与顺铂、卡铂无交叉耐药性，对顺铂耐药的肿瘤细胞仍有抑制作用。本例患者无心脏病史，血常规和尿常规检查无明显异常，未见明显化疗禁忌，因此采用此方案化疗合理可行。

2﹒化疗药物的器官毒性

奥沙利铂以末梢神经炎为特征的周围性感觉神经病变。有时可伴有口腔周围、上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍。奥沙利铂总量达780～850mg／m2时，15%患者有慢性的累积性末梢感觉神经病变；奥沙利铂总量达1170mg／m2时，50%患者有慢性的累积性末梢感觉神经病变。患者已行4周期化疗，应注意有无周围性感觉神经病变的出现。

多西他赛的骨髓抑制是最常见的不良反应，以中性粒细胞减少最为常见，但可逆转且不蓄积。应密切关注血常规。部分患者可发生严重的过敏反应，其特征为低血压与支气管痉挛，在注射过程中密切关注血压变化。经过4周期治疗或累积剂量达400mg／m2后，下肢发生液体潴留，并可能发展至全身水肿，为了减少液体潴留，预防性使用皮质激素。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：62-65
出版：人民卫生出版社