42岁已婚女性，因“心脏换瓣术后5年，月经紊乱1年”就医，原因为何？

病历摘要

冉××，42岁，已婚。因心脏换瓣术后5年，月经紊乱1年于2014年1月12日就诊。

现病史

患者因风湿病导致心脏瓣膜病，于2009年在外院行瓣膜置换术，术后需要一直服用抗凝药华法林。其后月经量增多，近1年来经期延长至12~16天，淋漓不净，月经周期15~40天，无腹痛，无发热。末次月经：2015年11月29日，量时多时少，至今未净。

月经史：15岁初潮，7天/30~32天，经量中等。经期9天，经量中等，无明显痛经。

婚育史：23岁结婚。孕4产2，均顺产。

既往史、个人史：34岁时患风湿性心脏病，2009年在外院行“瓣膜置换术”。正在服用华法林。

妇科检查

血压125/90mmHg，心率60次/分。

外阴已婚已产式。阴道通畅，内见中量血性分泌物。宫颈中度糜烂。子宫体后位，质中，正常大小，活动度可，无压痛。双附件区无增厚及压痛。

辅助检查

1.血常规提示WBC 5.9×109/L，HGB 105g/L，RBC 3.09×1012/L。
2.CRP 6mg/L。
3.凝血功能提示凝血酶原时间（RPT）18.9秒；国际标准化比值（INR）2.11。
4.查性激素六项示 FSH 15.5IU/L，LH 10.4IU/L，E2 77pg/ml，P 2.2μg/L，PRL 7.75μg/L，T 0.38μg/L。
5.甲状腺功能三项提示未见异常。
6.血β-HCG 1.02mIU/ml。
7.肝肾功能提示未见异常。
8.心电图提示窦性心律不齐；非特异性ST-T异常。

门诊诊断：1.异常子宫出血（AUB-C）。2.继发贫血。3.心脏瓣膜置换术后。

诊治经过

1.2014年1月13日行诊断性刮宫术。

2.2014年1月20日复诊，阴道流血未净，病理提示子宫内膜单纯性增生。患者自行诊刮术后停用华法林，复查凝血酶原时间：24.1秒，国际标准化比值：1.84。

3.建议：立即使用左炔诺孕酮宫内缓释系统，同时心血管内科就诊调整华法林用量。

4.预防感染。

问题与思考

（一）该疾病的特点和诊疗思路

患者心脏换瓣术后5年，月经紊乱1年。阴道流血1月余未净。首先需要排除子宫内膜病变，同时考虑抗凝血药华法林对月经的影响。治疗用药需要尽量避免使用对全身凝血功能及肝肾功能有影响的药物，以及影响华法林使用的药物。患者无生育要求，病理未提示子宫内膜病变，考虑使用左炔诺孕酮宫内缓释系统，使子宫内膜萎缩，减少月经量，甚至闭经，使患者顺利度过围绝经期。

（二）换瓣术后抗凝治疗非常重要，是保证瓣膜功能良好的关键

人工瓣膜不是人体本身的组织，一旦产生血栓会影响人工瓣膜的功能，如果血栓脱落还可以造成血管栓塞（脑栓塞、下肢动脉栓塞等），对健康造成威胁。因此，换瓣术后患者都需要进行抗凝治疗，防止血栓形成。抗凝的主要方法是口服抗凝药华法林。服药期间定期查凝血酶原时间和国际标准化比值，检查值反映了用药量对凝血作用的影响。华法林最佳的抗凝强度为国际标准化比值2.0~3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度国际标准化比值＜2.0的抗凝治疗。国际标准化比值升高超过治疗范围，需要根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法。服用华法林出现轻微出血而国际标准化比值在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血，首先应该立即停药，输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，还需要静脉注射维生素K1 5~10mg。诊疗中建议密切配合内科医师治疗，调整药物剂量。

（三）华法林与月经

华法林一般对月经的影响不大，即使月经量稍多，只要未影响血色素等不严重的情况下，一般不必处理。如果月经量明显增多，可以在经期适当减少华法林用量，待月经干净后恢复用量。如果患者月经周期改变或一直未净，需要到妇科就诊。如果没有生育要求，需要严格避孕，避免人工或药物流产。注意影响华法林的药品、食物、膳食。

（四）左炔诺孕酮宫内缓释系统对凝血功能及肝肾功能无影响

左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）是一种新型宫内节育器（IUD），为一种T型支架，含有52mg的左旋-18-甲基炔诺孕酮（LNG），日释放量为20μg，对子宫内膜有很强的抑制作用，使子宫对于卵巢雌激素的促增生作用失去反应性。使用者出血天数和月经血量的显著减少与LNG对子宫内膜的抑制作用具有一定关联。LNG抑制子宫内膜过程中，许多生物活性化合物停止合成；另一方面，LNG可刺激产生某些子宫内膜调节蛋白。LNG-IUS通过每天向子宫释放20μg LNG后在子宫内膜达到的浓度远比日常口服剂量达到的浓度高。宫腔内放置LNG，在血液中几乎检测不到LNG，对全身凝血功能及肝肾功能无影响。

总结与指导

随着医疗技术的进步，许多心脏病（如心脏瓣膜病）的患者可以通过手术获得新生，而这些患者常常需要服用抗凝药物，最常用的是华法林。服用华法林，一般对月经影响小。如果患者服用华法林期间，突然出现异常子宫出血，仍然需要按照《异常子宫出血诊断与治疗指南》（2014）流程，首先排除器质性病变。对于无生育要求及围绝经期女性，建议使用左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗月经过多，对全身凝血功能及肝肾功能无明显影响。

（郑　峥）

（环球医学编辑：常路）

来源：《妇科内分泌疾病疑难病例荟萃》
作者：汤惠茹 姚吉龙
页码：12-13
出版：人民卫生出版社