近日，海南省医疗保障局通报了一起违规使用医保的典型案例：海南省某三甲医院存在违规使用医保资金行为：虚计多计医用耗材费用、过度检查、重复收取医疗服务项目费用、串换医疗服务项目收费、超医保支付范围用药，金额高达5399.90万元，创历史新高。

三甲医院违规使用医保资金上千万 创历史新高

据了解，2019年12月，国家医疗保障局飞行检查组在海南某医院开展医保基金监管飞行检查，检查结果移交海南省医疗保障局进行复核处理。结果发现，该院违规使用医保资金高达5399.90万元。

根据相关规定，除了追回该院违规使用的医保资金外，还对该医院院长、分管医保工作副院长及科室负责人进行约谈，责成该院对违规问题进行全面整改。同时，还将该院违规问题情况通报给省医保服务中心处理。

据医院官网介绍，海南某医院为三甲医院，始建于1885年，目前医院有编制床位2500张，开放床位达到3000张以上，并有在职职工4509人，其中高级职称829人。

除了上述医院被通报之外，海南省还有另外两家三甲医院也被通报违规使用医保资金，涉及的金额分别为1000万元和744.59万元，均已被追回。

骗保套路深 违规者不乏公立三甲医院

事实上，近年来，随着各省市陆续出台明确政策，并辅以专项检查与禁止条例，一大批公立医院被查出医保违规。

2018年，河北省唐山市医保局通报“公立医院专项检查行动”情况，据悉，该市本级24家公立医院中20家存在医保违规问题，违规率超过八成。

同年，天津市人力资源和社会保障局的《关于对天津某大学附属医院等四家定点医疗机构行政处罚的公示》显示，天津某大学附属医院存在伪造、变造参保人员就诊记录及重复收费的违法违规行为。

2019年，湖南省医疗保障局下发《关于近期打击欺诈骗保违法违规典型案例的通报》，称中南大学某医院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度检查、过度医疗等严重违规使用医保基金行为。

2020年，四川省巴中市医疗保障局发布了《巴中市定点医疗机构医保违规典型案例》，其中巴中市某三甲医院违规金额高达330多万元，违约金近67万元。

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重拳出击！医保规将付出惨痛代价

2018年9月起，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，并组织开展飞行检查。专项行动以来，各地加大打击力度，依法依规进行查处，形成高压态势。

在此之前，各地医保管理部门就已经为医疗机构套上“紧箍咒”。比如2018年2月，湖南省政府审议通过了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》。这是全国首部基本医疗保险监督管理地方立法。2018年6月起，《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》也已正式实施。这些地方性的政策都对应着积弊已久的医保问题。

据了解，安徽、河北、湖南等省的政策办法，均以惩罚性的监管为主，厦门则主张建立诚信评级制度，用长效监督代替部分惩罚。再加上我国第一部医疗保障领域的行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》即将实施，明确政策之下，再辅以“飞行检查”与禁止条例，如果医疗机构再出现违规使用医保资金行为，不仅仅是暂停相关医保服务、拒付相关费用那么简单了。

因此，医院应该改变观念，切实提高认识，树立法治意识。

（环球医学编辑：余霞霞）