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神经

老奶奶得了帕金森数年治疗效果并不好 不幸的是又遇到了新祸端

来源:    时间:2021年05月24日    点击数:    5星

62岁女性,6年前开始出现左手不自主震颤,静止紧张时加剧,随意运动时减轻,入睡后消失。2年前开始双上下肢震颤、转身困难,在当地医院按“帕金森病”口服多巴丝肼(具体用量不详)治疗效果不好。1个月前出现间断胡言乱语,近10天加重,伴有大便干结,小便次数增多,夜眠差,入住神经内科。该患者患有……


【病历摘要】

入院记录:患者,女,62岁。以“肢体不自主震颤6年,间断胡言乱语1个月,加重10天”为主诉入院。6年前开始出现左手不自主震颤,静止紧张时加剧,随意运动时减轻,入睡后消失,2年前开始双上下肢震颤、转身困难,在当地医院按“帕金森病”口服多巴丝肼(具体用量不详)治疗效果不好。1个月前出现间断胡言乱语,近10天加重,伴有大便干结,小便次数增多,夜眠差,入住神经内科。既往史、个人史及家族史均无特殊。体格检查:T 36.5℃,P 100次/分,R 25次/分,BP 107/60mmHg,神志清,精神可,自主体位,心肺听诊无明显异常,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常。神经系统:神志清,言语流利,面部表情平淡,呈面具脸,存在近记忆力下降,十二对脑神经粗查正常,四肢肌张力高,肌容积正常,齿轮样强直,静止性震颤,肌力5级,双侧指鼻稳准,Romberg征睁眼闭眼均稳。入院诊断:帕金森病。

住院及会诊经过

住院前三天病程:入院后查肝肾功能、血常规、心电图无明显异常;心脏彩超示:左室舒张功能下降,主动脉瓣少量反流,三尖瓣少量反流;头颅MRI示:①双侧基底节多发腔隙性梗死;②双侧额顶叶、侧脑室旁脑白质脱髓鞘。主治医师查房后指出,根据病史、症状、体征,帕金森病诊断成立,继续给予多巴丝肼(125mg,tid)、吡贝地尔(50mg,tid)等药物治疗,建议请精神科会诊。

精神科会诊:住院第3天,请精神科会诊。追问病史,患者1个月前开始间断出现夜眠差、胡言乱语现象,有时说“看到××在自己家里”,把家人赶至门外,行为幼稚,事后不能回忆。精神检查:时间定向有误(随口即答,分不清上午或下午,也说不出当前的日期),人物、地点定向尚可,近事记忆差,虚构,理解力、判断力、计算力均差,存在不协调性精神运动性兴奋及片段幻视(夜间明显,事后遗忘),情感及行为均幼稚,夜眠差。会诊诊断:帕金森病伴精神障碍?慢性谵妄?建议应用奥氮平2.5~5mg/d控制精神症状,改善睡眠。

出院记录:住院第6天,精神症状及睡眠均有好转,家属要求出院。出院诊断:帕金森病。嘱继续服用多巴丝肼(125mg,tid)、吡贝地尔(50mg,bid)、奥氮平(每晚2.5mg)。

随访记录:患者出院1个月后精神科门诊随访,精神检查:意识清,仍存在认知功能减退症状,无精神病性症状。鉴于患者目前已无精神症状,同意停用奥氮平。

随访诊断:帕金森病所致慢性谵妄。

【会诊评析】

1.本例的特点

本例存在以下临床特征:①老年女性,缓慢进展性病程,以静止性震颤、四肢肌张力增高、运动迟缓为主,多巴丝肼、吡贝地尔可缓解症状;②片段的精神错乱症状、幻觉、幼稚行为,奥氮平治疗有效;③存在定向错误及遗忘症状,提示“意识障碍”;④存在认知功能减退症状。

2.帕金森病伴谵妄

本例诊断谵妄的证据是:①精神症状:时间定向有误,片段性幻觉、精神错乱症状,夜间加重,事后遗忘;②小剂量抗精神病药物应用后精神症状快速缓解。帕金森病伴谵妄持续时间较长,有些可达数日至数十日,称为慢性谵妄,常见于老年患者,药物过量或中毒、感觉剥夺及心理社会应激可为诱发因素。在药物诱发的谵妄中,以抗帕金森病药、利尿剂、地高辛最为常见,抗精神病药、抗抑郁药和镇静催眠药也可诱发。临床发现一些抗帕金森病药物,包括抗胆碱能药(苯海索、东莨菪碱等)、多巴胺替代药(L-多巴、多巴丝肼)和多巴胺受体激动剂(吡贝地尔)均有诱发谵妄和精神症状的风险,联合用药时风险更大。

3.本例如何排除帕金森病伴精神障碍?

本例不考虑帕金森病伴精神障碍的理由是:第一,其精神症状包括幻觉、精神错乱多属间断出现而非持续存在;第二,服用奥氮平3天后,精神症状快速缓解,不符合帕金森病伴精神障碍的临床特征;第三,病史中存在的定向障碍、遗忘均提示为意识障碍。但是,由于本例精神症状存在的时间较长,会诊医师将帕金森病伴精神障碍作为排除诊断也十分必要。

4.经验与教训

多巴胺受体激动剂和抗精神病药物之间存在着拮抗作用,两者联用需谨慎,如果临床上两者必须联用,则多巴胺受体激动剂必须逐渐减少用量,或者缓慢停药(突然停药有诱发恶性综合征的风险)。奥氮平主要通过阻断5-HT2A而发挥抗精神病作用,与吡贝地尔联用相对安全。

(环球医学编辑:余霞霞)

来源:《会诊联络精神医学》
作者:李恒芬
页码:20-21
出版:人民卫生出版社

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