福建省福州市永泰县卫健局日前发出《转发国家卫生健康委办公厅关于内蒙古自治区鄂尔多斯市某医院发生新生儿感染暴发事件通报的通知》（简称《通知》）。这份《通知》显示，今年4月，前述医院新生儿科暴发感染事件，造成9名新生儿感染，其中3例死亡。包括安徽灵璧县、宁夏同心县等多地卫生部门及医院要求学习该文件，开展院感防控排查工作，避免此类事件再发。

内蒙古某医院发生院感事件

国家卫健委办公厅4月25日作出《关于内蒙古自治区鄂尔多斯市某医院发生新生儿感染暴发事件的通报》称：

2021年4月5日～12日，上述三甲综合医院东胜部新生儿科在院11名新生儿中，先后有9例陆续出现发热、感染性休克等症状，其中3例经救治无效死亡。目前，1例转至包钢集团第三职工医院救治，病情稳定；5例在本院救治，其中3例病情较重但趋于好转。

经专家组调查，本次事件中感染病例均为新生儿，局限于新生儿科ICU病房，存在着时间和空间上的聚集性，并且从环境物体表面样本和患儿肛拭子、血液标本中均检出大肠埃希氏菌，表明此次事件是由于病原菌在新生儿科ICU病房水平传播导致的医疗机构内感染暴发事件。

院感事件暴露出哪些问题？

经调查发现，上述医院在此次事件中暴露出以下问题：

1、对感染防控工作重视程度不够。对于发生感染风险较高的新生儿科，未落实人员配备要求，护理人员数量严重不足，床护比不达标；清明假期期间，仅安排1名卫生员负责ICU的消毒工作，关键岗位人员力量受到削弱；发生感染病例聚集后，缺乏敏感性和警惕性，未及时采取有效措施，从而导致3例新生儿死亡的严重事件。

2、感染防控要求落实不到位。医院对感控基本制度落实不到位，突出表现为医疗机构分级感控要求、感染风险评估与监测要求、标准预防要求、相关岗位人员更换管理与培训要求等执行不力。新生儿重症病例诊疗重点环节、重点操作的感染防控不到位，尤其是呼吸机辅助呼吸、吸痰、静脉输液，以及静脉营养液配置和输注等。新生儿病房感染防控规章制度、操作规程等不完善，且未及时更新，手卫生和环境物体表面清洁消毒不到位。

3、感染暴发报告制度执行不力。《医院感染管理办法》对发生感染暴发后的报告程序和时限作出了明确规定。该院新生儿科于4月5日出现第1例新生儿感染，7日出现第2例（于9日死亡），10日新增3例，11日再次新增3例并死亡1例。医院未严格按照规定及时报告当地卫生健康行政部门，没有及时采取积极有效的隔离防控措施，给后续医疗救治和处置工作带来不利影响。

院感事件处理结果

按照《医院感染管理办法》等有关规定，当地已经责令鄂尔多斯市某医院关闭东胜部新生儿科并限期整改，对负有领导责任的院党委书记、院长给予行政警告处分，对分管副院长给予撤职处分，对新生儿科主任给予撤职处分，对其他责任人给予降级、撤职、开除的处分。

内蒙古自治区卫健委已责成鄂尔多斯市卫健委作出深刻检查，在自治区通报该事件，开展产科、新生儿科、血液透析等重点领域的感染防控大排查，并将感染防控作为“一票否决”项纳入院长考核、聘任和医院绩效考核、评审评价、评优选先等工作。

据不完全统计，包括安徽灵璧县、宁夏同心县等多地卫生部门及南宁市第一人民医院、西安交通大学第一附属医院、温州医科大学附属第一医院等医院均发文，要求学习国家卫健委的文件内容，有地方还成立了专项督查小组，开展院内感染预防与控制专项排查工作，避免再发生此类事件。

院感防控 警钟长鸣

2017年年底，韩国梨花女大木洞医院4名新生儿因院内感染接连死亡；2017年，浙江某医院违规操作致5例艾滋病病毒感染；2016年，陕西某县医院做透析26人感染丙肝病毒……

尽管我国针对医院感染管理的政策已经比较完善，但是在具体落实中，难题仍然很多，内外因素都有。外部因素包括设备、环境等。内部因素涉及面更广，比如医务人员、患者等的手卫生贯彻不严格等。

目前，我国院感报告率和实际发生率之间有很大差异，漏报问题很严重，差不多相差7倍多。

“瑞士奶酪模型”告诉我们，大部分错误并不必然导致最坏的结果发生，除非犯了一连串错误。一起重大事件发生的背后往往有3万起，甚至30万起不良事件。一定要看到冰山一角下面的其他威胁。

把不良事件的发生仅仅归因于个人的疏失是不够的，更应该应用质量管理工具，例如根本原因分析（RCA），寻找不良事件发生的根本原因，也就是医院管理系统层面的原因。结合到院感管理的具体方面，包括医院质量安全管理的组织架构、院感科室的建设、院感监测资源的投入、院感信息系统的建设、不良事件报告、院感指标绩效考核等方面。通过建立院感防控的各个子系统，提高拦截院感不良事件发生的概率，才能从根本上降低院感发生率，确保患者安全。

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