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65岁女性左侧背部放射疼痛 不是食管炎而是…

来源:    时间:2021年06月23日    点击数:    5星

65岁女性,无明显诱因出现剑突下隐痛,伴左侧背部放射疼痛,无恶心、呕吐、反酸、嗳气等,在医院行电子胃镜示:疑似食管炎。非萎缩性胃炎伴胃窦糜烂。病理示:胃窦中度慢性浅表性炎,散在嗜酸性粒细胞浸润。给予抑酸、护胃等对症治疗后,患者情况未见好转。腹部CT查明……


基本情况

【病史摘要】

患者,女,65岁,身高174cm,体重60kg,体表面积1.72m2。2011年7月初无明显诱因出现剑突下隐痛,伴左侧背部放射疼痛,无恶心、呕吐、反酸、嗳气等,于2011年9月13日在医院行电子胃镜示:疑似食管炎。非萎缩性胃炎伴胃窦糜烂。病理示:胃窦中度慢性浅表性炎,散在嗜酸性粒细胞浸润。给予抑酸、护胃等对症治疗后,患者情况未见好转。2011年10月14日腹部CT示:腹腔内占位性病变,胰尾部占位,考虑为胰尾癌可能;肝内多发环形强化灶,考虑为转移;肝脏多发小囊肿;脾大。肿瘤标志物检查:CA19‐9288.5U/ml。2011年10月18日入院。

无特殊不良嗜好,既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

体格检查:体温36.4℃、脉搏80次/分、呼吸18次/分、血压100/60mmHg。神志清楚,KPS评分为60分,贫血貌,全身浅表淋巴结未及肿大,呼吸运动左侧稍弱,肋间隙左侧稍宽,语音震颤右侧减弱,左侧胸部叩诊音浊音,听诊左肺呼吸音减弱。腹平软,肝脾肋下未及。四肢肌力正常。

入院时查血常规:白细胞计数6.80×109/L,红细胞计数3.16×1012/L,中性粒细胞计数3.60×109/L。查血生化:谷丙转氨酶30U/L,谷草转氨酶28U/L,肌酐34μmol/L,尿素氮2.1mmol/L,尿酸114μmol/L。

【诊断】

胰腺癌(胰尾)。

【药物治疗】
 


续表

患者入院时即诉下腹部疼痛,伴左侧背部放射疼痛,评分6分,给予吗啡控释片止痛治疗。

入院第9日,行GP方案化疗第5日,患者感头晕,乏力,活动后心悸,气促等症明显,血常规:血红蛋白49g/L,血小板计数16×109/L,白细胞计数2.4×109/L。给予输注O型RH阳性红细胞悬液2U,去白红细胞1.5U。化疗第6日输注O型RH阳性机采血小板治疗量,输注过程无输血反应。

入院第11日,已行GP方案化疗至第9日,患者开始出现咳嗽、痰中带血,晚上23时出现突发呼吸困难,端坐呼吸,平卧不能,伴濒死感,查体:BP160/120mmHg,脉搏135次/分,呼吸急促,两肺可闻及中等量哮鸣音及少量湿性啰音,心律齐,未闻及杂音。医师立即给予氨茶碱0.25g静脉滴注,同时给予地塞米松静脉推注,持续监测生命体征,同时急查床边心电图,血气分析,心肌酶谱,D‐二聚体,给予呋塞米20mg及毛花苷丙0.2mg静脉推注。血气分析:pH 7﹒48,PCO223mmHg,PO2(T)146mmHg,HCO3-16﹒9mmol/L;心肌酶谱:肌酸激酶心肌同工酶44U/L。D‐二聚体阳性,PTSEC:17.3秒,NT‐前端B型钠尿肽397.00ng/ml。血生化:谷草转氨酶52U/L,γ‐谷氨酰转移酶369U/L,碱性磷酸酶247U/L。血常规:白细胞计数2.7×109/L,血红蛋白107g/L,血小板计数37×109/L。结合血气分析提示呼吸性碱中毒,予停止吸氧处理。患者诉胸痛、呼吸困难、咯血等症状,考虑肺栓塞。患者病情稳定后出院。

药学监护要点

1﹒癌症镇痛治疗

因为患者的疼痛评分为6分,中度疼痛,给药间隔为12小时,如果疼痛加重,可改为每8小时1次。同时嘱咐患者多饮水,多食含纤维素的食物,适当活动,预防便秘。同时在初用阿片类药的第1周内,最好同时给予甲氧氯普胺等止吐药预防恶心。同时监护患者是否有嗜睡或过度镇静、尿潴留、中枢神经系统毒性反应等现象。

2﹒化疗药物的器官毒性监护

应密切关注吉西他滨、顺铂抑制骨髓的副作用,即白细胞和血小板减少及贫血。药师每日查房应询问患者,如诉头晕、发热、出血等表现,应判断是否是由于化疗后骨髓抑制引起白细胞和血小板减少及贫血,是否发生了感染。本例患者化疗后给予输注红细胞和血小板,药师应监测患者输血过程及其前后的反应情况,若发生输血反应给予及时停药处理。为预防肾毒性,可在用药前后大量补液,以降低顺铂血药浓度,增加其肾清除率;并可加用甘露醇和呋塞米,以加速肾的排泄,减少药物在肾小管的聚积。使用顺铂时监测末梢血象,肝、肾功能,末梢神经毒性及听力表现等变化,必要时减少剂量或停药。

3﹒患者教育

①吉西他滨具有骨髓抑制作用,因此用后可出现贫血、白细胞降低和血小板减少;约2/3的患者发生肝氨基转移酶的异常,但多为轻度;约1/3的患者出现恶心和呕吐反应,需事先向患者交代;②顺铂化疗前一日,药师交代患者一定要大量饮水,超过2L;③药师应对患者进行健康教育,使其出院后对定期复查血象和自我监测的必要性有足够的认识,如有特殊不适应随诊;④对脱发现象应有心理准备,停止化疗后一般可再生新发,因此告诉患者必要时可戴假发度过化疗期。

总结分析

1﹒化疗方案评价

目前胰腺癌采用氟尿嘧啶或吉西他滨为基础的化疗。本例患者血常规和尿常规检查无明显异常,未见明显化疗禁忌,采用吉西他滨联合顺铂的GP方案化疗合理可行。

2﹒癌症镇痛治疗

对癌性疼痛患者,应遵循世界卫生组织(WHO)提出的三阶梯镇痛原则。一般采用数字评分法(NRS),对于1~3分者为轻度疼痛,给予非阿片类镇痛药(如非甾体消炎药)±辅助用药;对于4~6分者为中度疼痛,给予弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助用药;对于7~10分者为重度疼痛,给予强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助用药。该患者NRS评分为6分,为中度疼痛。吗啡为强阿片药物,10mg的用药量可用于中度和重度疼痛。该患者镇痛使用该药物可行。

3﹒化疗药物的器官毒性

使用吉西他滨后骨髓抑制常常为轻到中度,多为中性粒细胞减少、血小板减少。但近一半的患者用吉西他滨后可出现轻度蛋白尿和血尿,对于已有肾功能损害的患者,使用吉西他滨应特别谨慎。累积性及剂量相关性肾功能不良是顺铂的主要限制性毒性,一般剂量每日超过90mg/m2即为肾毒性的危险因素,主要为肾小管损伤。

4﹒肿瘤患者肺栓塞的高危因素

世界卫生组织发布的数据显示,癌症患者发生血栓机会是非癌症患者的6~9倍,其中恶性脑肿瘤、卵巢癌、胰腺癌、大肠癌患者的血栓发生率最高,肺癌的血栓发生率近年也有所增加,肝癌发生率最低。

癌症患者易发生血栓的原因有很多,比如肿瘤细胞本身及放、化疗等治疗导致血管内皮细胞功能障碍,诱发血栓形成;长期卧床或腹水压迫血管等会造成血液淤滞,容易产生血栓;另外手术操作也可能会对静脉形成压迫,从而引发血栓。

肿瘤患者的高凝状态、血栓形成和血栓栓塞,在实体瘤和血液系统恶性肿瘤中最容易出现。临床表现多样,从无症状的高凝状态、静脉血栓形成,到致命的肺栓塞、DIC都可能出现。因此,药师在每日查房时应关注恶性肿瘤患者是否出现难以解释的胸痛、呼吸困难、心跳和呼吸频率增快,甚至晕厥和休克,或伴有单或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛时,应警惕合并肺栓塞的可能。另外,还要关注和临床治疗密切相关的引发肺栓塞的因素,如损伤血管内皮的化疗药物、引起高凝状态的细胞集落刺激因子、深静脉插管直接损伤静脉血管内皮的创伤性操作等。恶性肿瘤合并肺栓塞的治疗主要为溶栓及抗凝治疗。


来源:《消化科病例分析:入门与提高》
作者:辛永宁 柏愚
页码:309-312
出版:人民卫生出版社

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