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肿瘤

肝管癌患者术后复发化疗 引发肿瘤溶解综合征如何挽救?

来源:    时间:2021年07月27日    点击数:    5星

52岁男性患者,全麻下行肝门胆管癌切除合并左半肝切除术,3年后复发。患者入院第4日,行GP方案化疗,发生肿瘤溶解综合征,如何挽救?


基本情况

【病史摘要】

患者,男,52岁,身高174cm,体重60kg,体表面积1.67m2。2008年7月22日在全麻下行肝门胆管癌切除合并左半肝切除术,术后病理检查示:(肝、左肝管)慢性肝炎;(肝门部右肝管)腺癌Ⅰ级;胆囊慢性炎症。分别于2008年9月19日、10月16日在医院化疗2周期(吉西他滨1.4g d1,8+奥沙利铂200mg d2),过程顺利。2011年7月查CA199为106.5U/ml。2011年10月17日在上海复旦大学某医院行PET‐CT示:①胆管癌术后,肝左叶切除术后,残留肝右叶切缘旁局灶性FDG代谢异常增高,复发可能。②肠系膜数枚小结节,未见明显FDG代谢增高,转移不除外。患者为进一步治疗,于2011年11月1日入院。

无特殊不良嗜好,1999年患者发现有高血压,一直服用依那普利片,每日1次。既往无其他特殊病史、家族史及药物过敏史。

体格检查:体温36.8℃、脉搏88次/分、呼吸18次/分、血压132/84mmHg。神志清楚,KPS评分为90分,全身浅表淋巴结未及肿大,双肺呼吸音清,未闻及啰音,心脏听诊(-),腹平软,无压痛、反跳痛。腹部手术瘢痕愈合良好。入院时查血常规:白细胞计数6.40×109/L,红细胞计数3.85×1012/L,中性粒细胞计数3.80×109/L。查血生化:谷丙转氨酶40U/L,谷草转氨酶38U/L,肌酐32μmol/L,尿素氮2.56mmol/L,尿酸244μmol/L。

患者入院第4日,行GP方案(吉西他滨100mg/m2d1,5+奥沙利铂120mg/m2)化疗,化疗第2天血生化示BUN28.1mmol/L,Cr314μmol/L,K+5﹒4mmol/L,尿酸464μmol/L。动脉血气示:pH7.279,HCO3-act11.4mmol/L。结合患者血生化及动脉血气分析结果,患者发生肿瘤溶解综合征,遂立即给予加强补液、碳酸氢钠碱化尿液、呋塞米利尿治疗,同时进行血液透析。入院第7天血生化示:BUN13.1mmol/L,Cr288μmmol/L,K+5﹒4mmol/L,尿酸392μmol/L。继续给予血液透析、补液、呋塞米等对症支持治疗。患者经血液透析治疗后,尿素氮、肌酐逐渐恢复正常。

【诊断】

右肝管癌术后复发。

【药物治疗】

药学监护要点

1﹒化疗药物的器官毒性监护

应密切关注吉西他滨、奥沙利铂引起的贫血、白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少等血液学毒性及恶心、呕吐、腹泻等消化系统毒性。尤其是奥沙利铂以末梢神经炎为特征的周围感觉神经病变,有时可伴有口腔周围、上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍。

2﹒对肿瘤溶解综合征的监护

肿瘤溶解综合征是肿瘤细胞快速溶解后,细胞内各种电解质离子、核酸和蛋白质及其代谢产物大量、突然释放入血并超过机体的自身稳定机制所引起的代谢紊乱综合征,其特征为高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症,可导致严重心律失常和急性肾衰竭。常见的预防和治疗手段包括水化、碱化、降低尿酸、血液透析和纠正电解质等措施。故对有高危因素的患者,应予以水化、别嘌醇、利尿、碱化和纠正水、电解质紊乱。对肿瘤倍增时间短、体积大的患者,可药物诱导治疗,使肿瘤逐渐消退。

3﹒患者教育

①因奥沙利铂具有末梢神经炎为特征的周围感觉神经病变,可伴有口腔周围、上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍,事先向患者交代避免接触冰冷食物或用冰水漱口、感冒等诱发因素;②对有肿瘤溶解综合征高危因素的患者予以水化、别嘌醇、利尿、碱化和纠正水、电解质紊乱;③药师应对患者进行健康教育,使其出院后对定期复查血象、电解质和尿酸等指标有足够重视,如有特殊不适应随诊。

总结分析

1﹒化疗方案评价

目前肝癌常用的化疗药物为氟尿嘧啶、多柔比星、顺铂、丝裂霉素、羟喜树碱等,常常是组成联合的化疗方案。全身化疗以往的临床试验结果多无明显的效果,客观缓解率少有超过20%者。新上市的化疗药吉西他滨Ⅱ期临床试验显示,治疗肝癌的部分缓解率为17.8%。奥沙利铂无顺铂的肾毒性,亦无卡铂的骨髓毒性。

吉西他滨联合奥沙利铂治疗晚期肝癌具有较好的临床受益,不良反应可以耐受。患者既往曾使用该方案治疗,血常规和尿常规检查无明显异常,未见明显化疗禁忌,因此采用该方案化疗合理可行。

2﹒肿瘤溶解综合征的治疗

一旦诊断为肿瘤溶解综合征,马上增加输液量达3000~5000ml/d(0.9%氯化钠或复方氯化钠等),酌情应用利尿药,使出入水量平衡,防止心力衰竭,注意碱化尿液,维持尿pH6.5~7.0,高血钾者立即给予10%葡萄糖注射液和胰岛素,同时给予钙剂、硫酸镁等治疗。对于高尿酸血症的患者除使用别嘌醇外,可以予以拉布里酶溶解尿酸,产物尿囊素更易溶解于尿中。此外,加用复方丹参注射液改善血液循环,加速排泄。其丹参中的丹参酮能改善因肾损害所致的肾素和血浆容量失调,缓解因肾素增加所致的肾小球阻力增大,细胞淤滞,肾血流量减少等连锁反应,有利于增加肾血流量,从而起保护肾功能的作用。


来源:《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者:杜光
页码:161-164
出版:人民卫生出版社

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