19岁男性，吸烟6年，平均30支／天，无明显诱因出现左侧近膝关节疼痛，穿刺发现竟是恶性骨肿瘤……

基本情况

【病史摘要】

患者，男，19岁，身高172cm，体重82kg，体表面积1.94m2。2010年7月无明显诱因出现左侧近膝关节疼痛，膝关节正侧位片示：左侧腓骨上段浸润性骨质破坏，考虑恶性肿瘤可能；10月9日MRI示：左侧腓骨小头骨质破坏，左侧胫骨外侧髁局部软组织肿块形成；左膝关节腔及髌上囊少量积液；10月至外地医院，CT引导下左腓骨近端肿瘤穿刺病理示：左侧腓骨骨肉瘤。2010年10月先行一周期化疗（第1周多柔比星＋顺铂，第3周甲氨蝶呤，剂量不详），2010年12月20日全麻下行左侧腓骨末端切除术，术后病理示：骨肉瘤。为进一步治疗，于2011年1月10日入院。

吸烟6年，平均30支／天，已戒烟半年。既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

入院时体格检查：体温36.5℃、脉搏80次／分、呼吸20次／分、血压120／80mmHg。入院时查血常规：白细胞计数5.7×109／L，中性粒细胞计数3.4×109／L。神志清楚，KPS评分为80分，左下腓骨上段外可见一长约20cm左右手术瘢痕，愈合良好。

患者第2日行AP方案（吡柔比星40mg d1～3＋顺铂50mg d2）化疗，患者第10日未诉特殊不适，给予出院。

【诊断】

左侧腓骨骨肉瘤术后。

【药物治疗】

药学监护要点

1﹒化疗药物的器官毒性监护

重点监护吡柔比星所致心肌毒性、顺铂所致肾毒性、化疗药物所致骨髓抑制作用。

2﹒患者教育

告知患者相关药物治疗可能发生的不良反应；告知患者化疗前应大量饮水。

总结分析

1﹒监护要点讨论

（1）化疗药物的器官毒性监护：①吡柔比星最重要的不良反应为心脏毒性，主要表现为心肌毒性，当累积剂量超过550mg／m2，可出现充血性心力衰竭，因此心脏病史者慎用，每次使用前应监测心电图或心脏彩超，应密切关注吡柔比星所致的心脏毒性。该患者无心脏病史，药师每日查房应询问患者，如诉胸闷、心悸等表现，应与医师共同讨论由于吡柔比星引起的可能性，并进行必要的心电检查和停药处理。②累积性及剂量相关性肾功能不良是顺铂的主要限制性毒性，一般剂量每日超过90mg／m2即为肾毒性的危险因素，主要为肾小管损伤。为预防肾毒性，可在用药前后大量补液，以降低顺铂血药浓度，增加其肾脏清除率。药师查房时应重点关注该患者是否有水肿发生，小便排泄是否正常。如有异常应及时告知医师处置。③吡柔比星、顺铂均会引起不同程度的骨髓抑制，应定期检查血液，肝、肾功能并密切注意患者的全身情况，若发现异常应停药并适当处置。

（2）患者教育：顺铂化疗前1日，交代患者一定要大量饮水，超过2L；应对患者进行健康教育，使其出院后对定期复查血象和自我监测的必要性有足够的认识，如有特殊不适应随诊；应提醒患者对脱发现象有心理准备，停止化疗后一般可再生新发，因此告诉患者必要时可戴假发度过化疗期。

2﹒方案总结

目前治疗骨肉瘤常用联合化疗方案为AP方案（吡柔比星25mg／m2，静脉滴注第1～3日；顺铂100mg／m2，第2日）。本例患者无心脏病史，血常规和尿常规检查无明显异常，未见明显化疗禁忌，因此采用AP方案化疗合理可行。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：198-200
出版：人民卫生出版社