75岁男性，1年前无明显诱因出现双上肢肘关节及肩关节酸痛，伴双下肢水肿、乏力、纳差、消瘦等。到医院门诊检查，发现恶性肿瘤，肾功能也不容乐观。

基本情况

【病史摘要】

患者，男，75岁，身高170cm，体重54kg，体表面积1.58m2。1年前无明显诱因出现双上肢肘关节及肩关节酸痛，伴双下肢水肿、乏力、纳差、消瘦等，近日到医院门诊行血常规检查示：血红蛋白48g／L；肾功能：Cr652μmol／L，BUN21.5mmol／L，尿酸714μmol／L。门诊以“多发性骨髓瘤、慢性肾脏疾病（CKD）Ⅴ期”收入肾内科。

患者无特殊不良嗜好，50年前有肺结核病史，既往无其他特殊病史、家族史及药物过敏史。

体格检查：体温36.2℃、脉搏92次／分、呼吸20次／分、血压90／60mmHg，KPS评分为70分。神志清楚，贫血貌，患者颜面无水肿，睑结膜苍白，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊（－），腹部视诊外形平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无包块。肝脏未触及，胆囊未触及，无压痛，墨菲征阴性。双肾区叩击痛阴性，双下肢轻度水肿。

入院时查血常规：白细胞计数5.30×109／L，中性粒细胞计数4.60×109／L，红细胞计数1.17×1012／L，血红蛋白40g／L，血细胞比容0.12，平均红细胞血红蛋白浓度328g／L。肾功能：Cr659μmol／L，BUN25.6mmol／L，尿酸689μmol／L。电解质：Ca2＋2﹒76mmol／L，P5＋2﹒13mmol／L。

【诊断】

①多发性骨髓瘤；②慢性肾脏疾病Ⅴ期（CKD）；③贫血；④高钙血症。

【药物治疗】

患者入院第1日，缓慢输注同型红细胞悬液2U，输血过程中和输血后患者无畏寒发热，无新出皮疹，无皮肤瘙痒等不适，未出现输血反应。

患者入院第2日诉乏力，双上肢肘关节及肩关节疼痛，有骨关节疼痛史，后出现肾功能损害，双肾体积缩小，贫血严重，给予前列地尔注射液、左卡尼汀改善微循环，叶酸、促红素、蔗糖铁改善贫血，下午给予血液透析治疗。

患者入院第4日尿常规示尿白细胞及细菌计数升高，行尿路培养检查明确无尿路感染，患者贫血较重，血常规示：继续输同型红细胞悬液2U，输血过程顺利。患者治疗上以血液透析为主，辅以对症治疗。入院第5日，患者家属拒绝行四肢长骨摄片及全身骨扫描明确有无溶骨性病变，要求到当地医院治疗。患者入院第2、4、6日共透析3次，每次3小时。透析后患者血钙为1.5mmol／L。

药学监护要点

1﹒对感染的监护

多发性骨髓瘤患者由于正常免疫球蛋白合成减少，而分泌的异常单克隆免疫球蛋白并无免疫学活性，导致患者免疫功能低下，极易发生感染，尤以IgG型最为多见。反复感染是导致患者预后不良的重要因素。对反复发生肺部感染，抗感染治疗效果不佳的中年以上患者，结合其他临床症状，亦应高度警惕本病的可能。患者反复输血，增加感染的因素。尿常规示尿白细胞及细菌计数升高，给予头孢哌酮治疗。

2﹒贫血的治疗监护

患者出现肾功能损害，双肾体积缩小，贫血严重，给予叶酸、促红素、蔗糖铁改善贫血。5ml蔗糖铁100mg最多稀释到100ml0.9%氯化钠注射液中，至少滴注15分钟以上，静脉输注时药师观察患者是否发生不良反应。

3﹒对输血的监护

输血不仅可能传播血源性病毒、细菌、寄生虫疟疾等，还可能导致急性或慢性输血反应、同种免疫反应、免疫抑制、输血相关性急性损伤等风险。药师要关注输血后是否发生慢性输血反应以及输血相关急性损伤等，如患者是否出现体温升高、呼吸困难、端坐呼吸、痰多、心动过速、血压升高、头痛等。

4﹒患者教育

①药师先向患者交代出现肾性贫血后，可有乏力、面色苍白等状况，需要给予促红素、叶酸、蔗糖铁纠正贫血；②药师应对患者进行健康教育，因多次输血，且免疫力较低，注意个人卫生情况，预防感染。

总结分析

1﹒治疗方案评价

多发性骨髓瘤为浆细胞恶性克隆性疾病，特征为单克隆浆细胞恶性增生并产生大量单克隆免疫球蛋白（M蛋白），导致正常的多克隆浆细胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受抑。目前，多发性骨髓瘤的治疗主要包括常规化疗、干细胞移植以及新型治疗药物如免疫调节药物、蛋白酶体抑制剂等的应用。此患者体质不适合化疗，目前给予对症处理。

2﹒高钙血症治疗评价

本例多发性骨髓瘤的患者伴有慢性肾脏疾病，使用低钙或无钙透析液进行血液透析，治疗肾功能不全引起的高钙危象，可达到迅速降低血钙的目的。

3﹒贫血的治疗评价

患者出现肾功能损害，双肾体积缩小，贫血严重。伴有肾衰竭的贫血患者可予促红素治疗，同时给予叶酸、蔗糖铁。

4﹒感染的治疗评价

感染是多发性骨髓瘤患者比较常见的并发症。对于反复出现的严重感染，可以静脉予以免疫球蛋白治疗，肺炎球菌和流感疫苗也可以考虑。患者反复输血，免疫力较低，增加感染的因素。尿常规示尿白细胞及细菌计数升高，尿路中常见革兰阴性菌，最常见为大肠埃希菌，给予头孢哌酮治疗合理。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：209-212
出版：人民卫生出版社