80岁男性，主因“查体发现右肾占位病变2月余”就诊。经查体、实验室检查、影像学检查，发现该患者患有……

【主诉】

患者男，80岁。主因“查体发现右肾占位病变2月余”就诊。

【临床资料】

1.查体

体温36.0℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压153/71mmHg，患者一般情况可，神清，查体合作，对答正确，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，心界未见增宽。

2.实验室检查

无异常。

3.磁共振成像参数

应用1.5T超导型MRI仪，8通道体部线圈，患者取仰卧位。获取体轴横断位呼吸触发FSE脂肪抑制T2WI（TR/TE=6666.67ms/120ms）、增强三维LAVA序列的T1WI（TR/TE=2.88ms/1.36ms），5mm层厚，并应用呼吸门控。

应用钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）30ml，经肘静脉以高压注射器3ml/s流率注入，随之以0.9%生理盐水15ml冲刷，15秒后扫描。MRI表现见图5-6-1。

【鉴别诊断】

1.肾透明细胞癌

典型肾癌表现为圆形、椭圆形、不规则形肿块。平扫T1WI肿瘤信号多低于正常肾实质，T2WI肿瘤呈混杂信号，边界清晰，可合并出血、坏死、钙化。增强扫描肿瘤可呈轻到中度强化，且可不均匀强化。膨胀性生长肿瘤可表现为肾脏局部突起，边界清，周围组织受压形成假包膜。浸润性生长者与肾实质分界不清，肾脏轮廓多无明显变化。

2.肾血管平滑肌脂肪瘤

肿瘤内多可见典型脂肪信号，而肾透明细胞癌较少见脂肪，但可见脂肪变性，且肾透明细胞癌可见静脉瘤栓，周围淋巴结或其他部位转移。

3.肾盂癌

很少引起肾轮廓改变，肾盂、肾盏多呈离心性受压移位。但若肾盂癌侵犯到肾实质时，则较难从影像学上鉴别。

4.嗜酸细胞瘤

病变呈圆形或者类圆形，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；因为肿瘤内无脂质，反相位信号不降低；如果出现中央瘢痕，则出现肿瘤内T1WI低信号、T2WI高信号的星形影像，增强扫描，该星形影强化，提示非液化坏死，此为与肾细胞癌的鉴别要点之一。

图1右肾透明细胞癌

在体轴横断位T2WI+FS图像上（A），显示右肾肿块稍高信号，其内部可见点片状更高信号，肿块由低信号包围，增强扫描动脉期（B）肿块显著不均匀强化，延迟期增强扫描图像（C）上肿块呈低信号，提示对比剂快速流出

【最终诊断】

右肾透明细胞癌

【专家点评】

肾癌多发生于40岁以上，男女之比为2∶1～3∶1。肾透明细胞癌是肾细胞癌中最常见的类型，约占75%以上，大多数为单发，肾透明细胞癌比其他类型肾细胞癌预后差，其癌细胞常排列成片状、条索状、腺泡状或管状，很像肾小管，肿瘤和相邻的肾实质分界清楚，可有假包膜，假包膜由压缩的肾实质和纤维组织组成，肿瘤中央可有纤维条索，将其分割成不规则的小叶，肿瘤内可有坏死、出血、囊变和钙化。血尿、疼痛和肾区肿块为肾癌三大最为常见症状，常为无痛性间歇性全程血尿。

影像学检查是肾透明细胞癌诊断的直接依据，可明确诊断并对肿瘤进行分期。肾透明细胞癌细胞质可出现脂肪变性，MRI反相位可出现信号减低，发生率约为60%。肿瘤内可有坏死、出血、囊变和钙化，致信号不均匀，假包膜具有特征性。肾髓质癌临床较少见，包括肾乳头管癌、肾集合管癌，其起源于肾髓质Bellini管或肾集合管远端，故与来源于肾皮质的肾透明细胞癌不同，前者更具侵袭性生长特性，无包膜，易累及肾集合系统。

（陈敏）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《磁共振成像对比剂的临床应用》
作者：李坤成
页码：276-277
出版：人民卫生出版社