37岁已婚未孕女性，月经紊乱17年，不孕8年；2年前诊刮病例即提示子宫内膜不典型增生，有生育要求，但未正规治疗及严密随访，子宫内膜病变逐渐加重以致癌变。

病历摘要

患者林××，女，37岁，已婚未育，因月经紊乱17年，发现子宫内膜病变2年于2013年3月20日来我院门诊就诊。

现病史

患者17年前开始出现月经紊乱，周期不规则，10天/23~60天，经量逐渐增多，无伴其他不适，未规律治疗。2年前因未避孕未孕8年，月经量增多在当地就诊，B超提示子宫内膜增厚，予诊刮术，病检结果提示子宫内膜复杂性增生伴不典型增生，我院会诊病理切片结果提示子宫内膜复杂性增生伴轻度-中度非典型增生。患者未生育，强烈要求保留生育功能，充分告知病情，签署知情同意书，给予甲地孕酮80mg，口服，每日2次，连续服用3个月，后该患者因个人原因未返院复诊。1周前患者复查B超发现子宫内膜增厚15.6mm并回声欠均，行诊刮术，病理显示宫腔子宫内膜样腺癌（中等分化），收入院。起病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。否认手术外伤史。

家族史：否认家族中遗传病史，无恶性肿瘤家族史。

月经婚育史：15岁月经初潮，月经周期30天，经期5天。1996年月经开始不规则，5天/23~60天。经期5~10天。LMP 2013年3月22日。29岁结婚，孕0产0。未避孕。

体格检查

体温36.3℃，脉搏88次/分，血压102/64 mmHg，身高160cm，体重58kg，BMI 22.6kg/m2。神志清楚，全身皮肤黏膜色泽正常，未见出血点。妇科检查外阴阴道发育正常；宫颈光滑，质中，无接触性出血；子宫前位，略增大，质中，活动；双附件区无增厚，无压痛。

辅助检查

1.2013年3月18日分段诊刮术病理结果提示颈管可见较多颈管内膜组织呈慢性炎改变伴鳞化，宫腔子宫内膜样腺癌（中等分化）。
2.2013年3月23日盆腔MR提示子宫内膜改变，符合子宫内膜癌表现，累及宫体、前壁结合带；盆腔各组淋巴结未见肿大。
3.肿瘤标志物CA-125、CA-199、AFP、CEA、HE4正常范围。
4.血糖、胰岛素正常范围；肝肾功能及血脂正常范围。血常规是HB 85g/L。

门诊诊断

子宫内膜癌。

诊治经过

入院完善相关检查，于2013年4月2日行“筋膜外全子宫切除+双侧附件切除术+左侧髂内淋巴结活检”。术中见子宫稍大，表面光滑，活动好，双侧输卵管卵巢未见异常，右侧宫骶韧带表面见褐色子宫内膜异位病灶，探查盆腹腔腹膜、胃肠、肝脾及横膈未见明显病灶，触摸淋巴结发现左侧髂内淋巴结稍增大。手术顺利，术后对症支持治疗，术后病理回报：①子宫内膜样腺癌，中分化，未见明确肌层浸润；②宫颈管、宫颈及双侧宫旁未见癌组织，其中左宫旁见淋巴结一枚，未见癌；③双侧输卵管及卵巢均未见癌组织转移，双侧卵巢内见多个囊状滤泡；④“左髂内淋巴结”未见癌组织转移（0/1）；⑤腹水常规病理：可见少许子宫内膜细胞，由轻型至重度，腺癌细胞各阶段变化。结合病理结果，根据2009年FIGO肿瘤分期，腹水细胞学阳性不再作为分期条件。术后诊断：子宫内膜腺癌Ⅰa期，现腹水细胞学阳性，建议患者可考虑术后辅助化疗或再次开腹行卵巢癌根治术，患者及家属审议后拒绝再次手术，要求化疗，予术后行CAP方案化疗3疗程。

最后诊断

1.子宫内膜癌Ⅰa期。
2.盆腔子宫内膜异位症Ⅰ期。
3.中度贫血。

问题与思考

1.该病例特点

37岁已婚未孕女性，月经紊乱17年，不孕8年；2年前诊刮病例即提示子宫内膜不典型增生，有生育要求，但未正规治疗及严密随访，子宫内膜病变逐渐加重以致癌变。根据病史及检查考虑患者子宫内膜长期在雌激素刺激而缺乏孕激素转化的情况下发生了子宫内膜病变，出现了不典型增生。患者要求保留生育功能，给予高效孕激素治疗3个月后必须再次子宫活检了解子宫内膜对孕激素的反应，及时调整后续的治疗方案，但是患者依从性太差，导致不良结局，子宫内膜病变最终由不典型增生发展为子宫内膜癌，时间约15个月，教训深刻。同时此病例说明子宫内膜病变是一种渐进性逐渐加重的病变，早期积极治疗干预，不但能防止病变进展为癌，还能保留患者生育功能及内分泌功能，但前提除了患者有强烈的要求保留生育要求的愿望外，还需有极好的依从性，一旦患者不再有保留生育功能的要求，仍应积极手术治疗。

2.子宫内膜不典型增生的初始管理

子宫内膜不典型增生存在潜在恶性以及进展为癌的风险，因此只要患者没有生育要求即建议手术切除全子宫。推荐应用腹腔镜手术，不推荐常规术中内膜冰冻病理和淋巴结切除。绝经后女性应在切除子宫的同时切除双侧输卵管和卵巢。绝经前女性是否切除卵巢可进行个体化选择，然而为了降低未来发生卵巢恶性肿瘤的风险，应对双侧输卵管进行预防性的切除。

3.希望保留生育和不适于手术的子宫内膜不典型增生病例的管理

（1）对于希望保留生育功能的女性，应充分告知子宫内膜不典型增生存在潜在恶性和进展为内膜癌的风险。在进行治疗之前，应进行全面评估，以除外子宫内膜浸润癌和可能合并存在的卵巢癌。

（2）应进行多学科会诊，结合组织学、影像学特征和肿瘤标志物表达情况，评估患者有无合并代谢综合征及胰岛素抵抗，制订管理和随访方案。

（3）鉴于保守治疗较高的复发率，一旦患者能够放弃生育力的保留或者已完成生育，应进行手术切除子宫。

（4）治疗方案：首选的保守治疗应为LNGIUS，其次为口服孕激素。

4.我们中心对于子宫内膜不典型增生保守治疗方法及治疗过程中的注意事项

（1）最有力方案：醋酸甲地孕酮，80~160mg，每日2次，连续3个月；药物治疗结束直接宫腔镜下诊刮，如病变提示仍有子宫内膜增生现象，增加至160mg，每日2次，连续3个月；治疗后再次宫腔镜下诊刮诊刮评估子宫内膜。

（2）其他可选择方案：甲羟孕酮，200~400mg/d，连续3个月；药物治疗结束直接宫腔镜下诊刮。

（3）由于大剂量口服孕激素经肝脏代谢，故用药前、用药后每个月复查肝功能，发现肝功能异常者，及时应用保肝药物治疗。

（4）服用甲地孕酮期间可能出现少量阴道出血，此时如B超提示子宫内膜菲薄，说明子宫内膜对孕激素仍有反应，无需特殊处理。

5.保守治疗的子宫内膜不典型增生的随访

（1）常规的监测随访主要是子宫内膜活检，依据具体情况进行个体化的随访计划。对于无症状的、组织学证实缓解的病例，每3个月随访一次，如果已经获得连续2次阴性结果，可以将随访间隔延长至6~12个月直到可以手术切除子宫为止。

（2）首次规范治疗3个月后的内膜病理通常会出现三种结果及后续处理：

1）子宫内膜腺体出现分泌反应或萎缩，无增生现象，说明子宫内膜转化好，即停药观察，对于有生育要求者，指导患者尽早妊娠，完成妊娠后进入规范化随访；无生育要求者，每3~6个月内膜活检，直至获得连续2次组织学阴性结果。
2）子宫内膜增生情况不变或未完全恢复正常，则继续增加用药，甲地孕酮片最大量320mg/d，连续3个月，再诊刮，直至获得连续2次组织学阴性结果。
3）仍然是子宫内膜不典型增生，改为手术治疗。

6.有生育要求的子宫内膜不典型增生病例的管理

（1）在开始尝试受孕之前，至少应该有1次3个月内组织学病理证实疾病已经缓解。对此类患者多数有慢性不排卵的状况，可以采用卵巢微刺激的方案自然受孕，如充分试孕6~12个月未孕，推荐借助辅助生殖技术。

（2）子宫内膜不典型增生的患者经历多次内膜诊刮的宫腔操作，其发生宫腔粘连的概率高，可采用宫腔镜下锐性分离宫腔粘连，术后放置球囊防粘连再次发生，术后不主张雌激素修复内膜。

总结与指导

1.对于临床怀疑子宫内膜病变的病例，建议宫腔镜下全面子宫内膜取样获得组织学病理确诊。

2.子宫内膜不典型增生只要患者无生育要求可以耐受手术，建议行全子宫切除术+双侧输卵管切除术（未绝经）/双侧附件切除术（绝经）。有生育要求者，孕激素逆转内膜后积极助孕，一旦完成生育，建议手术。

（环球医学编辑：常路）
 

来源：《妇科内分泌疾病疑难病例荟萃》
作者：汤惠茹 姚吉龙
页码：108-110
出版：人民卫生出版社