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产妇术后腹内遗留止血钳 3家医院均否认是自己

来源:环球医学编写    时间:2021年09月07日    点击数:    5星

手术中遗留纱布在体内,不时有发生。但近日,河南禹州的祝女士,剖腹产后腰痛1年多,竟被发现是一把止血钳遗漏在腹腔里。这样的失误,被大家称为教科书式的医疗事故。

产后1年余腹内发现止血钳 3家医院均否认是自家遗留

原来,2020年6月,祝女士在禹州市一家妇幼保健院剖宫产。出院后,一直腰痛不止,自己猜测是落下了月子病。可是疼痛日趋严重,连走路也成问题。

今年8月,祝女士前往医院检查,腹部正位片竟提示,腹腔内有一15cm的止血钳!

据悉,祝女士共做过三次手术:

第一次:2011年曾于郑州某医院行胃部手术;

第二次:2015年曾于平顶山市下属某县医院剖宫产,产一胎;

第三次:就是上述2020年6月,在禹州市某保健院剖宫产,产二胎。

祝女士及其家属怀疑,这把15cm的止血钳是最后一次手术,即在禹州市某保健院分娩时被医生遗留在腹中,理由如下:6年前在平顶山市下属某县医院剖宫产,术后身体一直没有问题;但去年剖宫产后,才感到腰腹部疼痛,连平常的家务也无法完成。

对此,禹州市某保健院医患办主任表示,从目前的检查结果来看,并不能断定其腹内的止血钳是在他们医院剖宫产时留下的,也可能是6年前的那次剖宫产留下的。

医院产科主任则出示了其手术时的器械使用相关记录。记录显示,手术前后医疗器械数量一致。

对于这一回应,家属发出2连问。

家属:为何这6年祝女士没有一点反应?医生回应:没有伤到内脏器官,就不会有不适。

家属:为何在该医院剖宫产手术时医生没发现?医生回应:止血钳的位置在胸腔偏上,剖宫产时看不到那么高的位置。

其他2家医院也相继否认止血钳是自己遗留的。

对此,禹州市卫健委医政科工作人员明确表示,这是一起重大的医疗事故,将会一查到底绝不姑息!

9月4日上午,该女子在郑州人民医院顺利完成取钳手术,术后状态良好。在司法鉴证机构与当地媒体的监督下,止血钳已经被送往病理科进行检验并封存,随后他们将邀请相关专家进行鉴定,并出具完整的司法鉴定意见。

医生:止血钳掉人肚子里 匪夷所思

病人体内遗留一把体积庞大的止血钳,不少医生直呼匪夷所思。为何这么说?有医生分享了自己的一次经历。

一天,在等待手术的间隙,想看看隔壁手术室的手术。刚进门,只见一群人蹲在手术台边上,都低着头,显然在找东西。听见有人进来的脚步声,齐声喊道:“别进来啊!”

该医生一时没反应过来,愣在原地,身后手术室的自动门缓缓关上了。2秒钟后,他明白过来,肯定是丢针了。随后了解到,一个小圆针崩了,有半截飞到台子外面4点钟方向。虽然主刀和一助都看到针已飞出去了,C臂也把患者从头到脚扫了个遍,确认患者体内没有针,但不能关腹,不能结束手术,这间房子里只能进人不能出人。这位医生愣是跟着大家一起找了20多分钟针,终于在一个架上找到了。捡回来,拼断口,确认完整性,所有人才长出一口气。该医生表示:“这么拼命找,无非就是怕掉在病人肚子里吗?这么小半根针,明明大家都觉得不可能掉在腹腔里,还要费劲去找。现在有人说把15cm长的钳子掉人肚子里了,明显就是没看啊!”

理想与现实的鸿沟

上述医生所在医院应该是比较好的三甲。但部分医院,背后或有更复杂的原因。

有医生则分析,之所以规定术前术后反复查对纱布、器械,且反复强调这一规定的重要性,有且仅有一个原因:就是如果只一次查对,稍有不慎,很容易遗漏。只要按规定完善的进行了查对,器械遗漏的概率就几乎为零。

理想中,情况确实如此,只要按规定反复核对,就能将器械遗漏的概率降低为接近零。

可现实中,医院需要自负盈亏,会将人力时间经济成本压到最低,舍不得花钱聘用成熟的手术室护士,或者尽量减少护士的数量。一旦出了事,有的小地方小医院赔偿这么一位,现金流就会出现危机,所以才会拼命扯皮。

从海恩法则 谈医疗差错或事故

无论如何,如何避免医疗差错甚至医疗事故发生,如手术部位错误、器械残留、院内感染、用药输血错误、误诊等,必须引起大家的注意。因为无论是哪一种误诊,病人一旦获知,便会引发一场医疗纠纷,病人、医生、医院等都深陷其中,不得安宁。病人痛苦,大家受损。

在安全工作领域,德国飞机涡轮机的发明者帕布斯•海恩曾对多起航空事故深入分析研究后,提出了著名的“海恩法则”,即每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故、300起未遂先兆以及1000起事故隐患。在医疗安全领域,“海恩法则”同样适用。

差错和事故从来都不是突然发生的,而是积少成多,一个从量变到质变的过程,任何安全事故都是可以预防的。假如人们在医疗差错和事故发生之前,预先防范差错和事故征兆、苗头,预先采取积极有效的防范措施,及时把各项规章制度执行到位、落到实处,那么,差错和事故就会被减少到最低限度,医疗安全水平也就提高了。

 

(环球医学编辑:常路)

参考资料:产妇术后遗留15cm止血钳,15个月后才被取出!
https://new.qq.com/omn/20210906/20210906A01K8E00.html

 

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