25岁未婚未育女性，有性生活史，既往无宫腔操作史，因继发闭经，排除卵巢性闭经后医院经宫腔镜检查证实为宫腔粘连，宫腔粘连的发生绝大多数是医源性损伤，而该病例宫腔粘连的原因罕见，可能为长期闭经，子宫内膜缺乏雌激素调节所致，亦不除外某些特异性子宫内膜炎所致。该病例因严重宫腔粘连经过4次宫腔镜治疗后，促排卵后妊娠，但胚胎停育，清宫术后再次宫腔粘连，提示重度宫腔粘连治疗后仍然是再次宫腔粘连的高发人群。

病历摘要

患者黄××，女，25岁，因月经稀发7余年，宫腔粘连分离术后闭经18个月于2012年9月25日来我院门诊就诊。

现病史

患者既往月经周期规律，15岁初潮，月经4~5天/30天，患者7+年前无明显诱因出现月经稀发，周期由30天延长至3~4个月，伴经量较前减少1/3~1/2，无月经期改变。2009～2010年期间闭经2年，在外院门诊部予以口服黄体酮治疗后出现少量阴道流血，查基础性激素无异常，未诊治。此后2年月经稀发，周期3~6个月不等，2012年2月因停经11个月，在我院妇科内分泌门诊查性激素为卵泡早期水平，予以口服地屈孕酮治疗后无撤药性出血，为了排除宫腔病变行宫腔镜检查术：宫腔被大量灰白色破棉絮样组织粘连，未见正常子宫内膜，未见双侧输卵管开口，钝性操作容易分离宫腔粘连组织，并钳夹少量宫内组织物送病理，术后放置金属“O”环一枚防粘连。术后病理提示子宫诊刮物为增生形象子宫内膜。术后予以雌激素治疗3个疗程（戊酸雌二醇6mg，口服，每日1次），一直未见月经来潮。2012年6月到广州A医院行宫腔镜检查术，术中见“宫腔形态正常，见粘连带，予以分离粘连，宫内膜稍薄，双侧输卵管开口隐约可见”，术后患者于门诊口服戊酸雌二醇及黄体酮人工周期治疗，月经仍未来潮，来我院门诊就诊，考虑“继发性闭经，宫腔粘连？”收入院。

既往史：2012年2月、6月行两次宫腔镜检查术。否认高血压、糖尿病、结核、甲状腺疾病等慢性病史。

月经婚育史：15岁初潮，开始月经周期4~5天/30天，量中，无痛经，末次月经2011年3月。近7年月经周期3~4个月。未婚，有性生活史，孕0产0。

体格检查

身高168cm，体重54kg，BMI 19.1kg/m2。双侧乳房发育Ⅳ级。

妇科检查

外阴发育正常；阴道黏膜正常，弹性可；宫颈光滑，正常大小；子宫前位，正常大小，质中，活动，无压痛；双附件区无增厚，无压痛。

辅助检查

性激素六项示FSH 4.32IU/L，LH 6.24IU/L，E2 27pg/ml，P 0.33μg/L，T 0.10μg/L，PRL 14.42μg/L。
甲状腺功能提示在正常范围内。
胰岛素（0h，2h）分别为15.64mU/ml，62.3mU/ml，正常范围。
妇科B超提示子宫内膜厚10mm，子宫双附件未及异常声像。

门诊诊断

继发性闭经原因待查：宫腔粘连？

诊治经过

1.2012年9月27日行宫腔镜检查术。宫腔镜下见节育环一枚，钳夹尾丝取出圆环一枚，宫腔形态基本正常，大部分宫腔瘢痕化，未见子宫内膜，仅在宫颈内口处见少许内膜组织，可见右侧输卵管开口，左侧宫角见粘连带，输卵管开口难以暴露。B超监护下微型剪刀剪开粘连，术后左输卵管开口隐约可见。B超提示前壁内膜厚约5.5mm，后壁内膜厚6.6mm，考虑为疤痕所致子宫内膜增厚的假象。术后上中号“O”形金属带尾丝节育器一枚。

2.术后戊酸雌二醇6mg/d，共21天，后10天加用地屈孕酮10mg，2次/d，共10天。

最后诊断

重度宫腔粘连。

随访

1.患者第三次宫腔镜术后，予雌孕激素人工周期治疗后月经复潮，经量同前，返我院行第四次宫腔镜手术：取出节育器后见宫腔形态正常，子宫内膜正常，可见双侧输卵管开口。

2.此后我中心随诊，月经仍然稀发，月经5~7天/60天，月经后半期加用孕激素治疗。2013年10月我中心门诊予氯米芬促排卵治疗后妊娠。

3.2013年11月因胚胎停育于我院门诊行清宫术，清宫术后1周复查B超提示宫腔混合回声团17mm×16mm，于我院行门诊宫腔镜诊刮术，诊刮术后月经未自然复潮，2014年2月予以黄体酮等药物治疗后月经复潮，经量较前明显减少。

4.复查B超仍提示宫腔内混合回声团14mm×11mm，于2014年3月6日入住我科行宫腔镜手术提示宫底部膜状粘连，右侧输卵管开口处见一纵行粘连带，用宫腔软剪刀分离粘连组织后见宫腔形态正常，见少许宫内膜，双侧输卵管开口清晰可见。术后予以戊酸雌二醇2mg/d，口服共3个疗程，用药期间周期规律，经量较前减少。

5.2014年8月12日患者于我院复查B超提示内膜线回声不均，厚约9mm，内膜上可见多个欠规则无回声暗区，考虑宫腔粘连可能。2014年9月入住我科行宫腔镜手术提示宫颈内口处可见一横行粘连带，其旁见一小孔，宫腔镜通过小孔进入后，见宫腔内膜苍白，宫腔中段可见一横行肌性粘连带，宫底部可见一横行肌性粘连带，双侧输卵管开口可见。在B超引导下，予宫腔镜软剪刀剪开宫颈内口、宫腔中段及宫底粘连组织，术后宫腔形态正常。予留置宫腔球囊压迫止血。术后予戊酸雌二醇6mg/d修复子宫内膜3周期，用药期间月经规律，月经量正常。

6.2015年再次闭经半年后月经自行来潮，量少。2016年4月妇科B超再次提示子宫内膜线回声不均，厚约6mm，见多个细小暗区。2016年4月入住我科行宫腔镜手术：宫颈内口处膜状粘连，予扩宫条分离宫颈内口粘连后，见右侧宫角可见膜状粘连，及黄褐色组织物，右侧输卵管开口可见，左侧宫角粘连，左侧输卵管开口未见。微型钳钳夹少许黄褐色组织送病理提示增生形象子宫内膜。术后予17-β雌二醇1mg/17-β雌二醇1mg+地屈孕酮10mg人工周期治疗。随访至今，一直服用此药，月经规律，经量同前。

（环球医学编辑：常路）

来源：《妇科内分泌疾病疑难病例荟萃》
作者：汤惠茹 姚吉龙
页码：113-115
出版：人民卫生出版社