32岁女性，月经稀发3年余。外院查泌乳素160ng/ml，垂体MRI提示鞍区占位，考虑垂体瘤，口服溴隐亭后月经正常。服药第5个月恢复排卵，并足月顺产一健康婴儿，产后一直无月经来潮，检查泌乳素升高，MRI提示垂体瘤。给予溴隐亭治疗3个月后患者自行停药，停药后出现右眼视力呈进行性下降，如何诊治？

病历摘要

患者何××，32岁，已婚，因月经稀发3年余于2015年2月15日来我院门诊就诊。

现病史

患者平素月经规律，5~6天/28天，经量适中，色红，无痛经。2012年开始月经稀发，周期30~60天不等，经期及经量正常。2013年6月开始出现闭经，外院查泌乳素160ng/ml，垂体MRI提示鞍区占位性病变，考虑垂体腺瘤（具体不详），规律口服溴隐亭2.5mg每日2次后3个月月经正常来潮，服药期间检查泌乳素进行性下降，服药第4个月复查泌乳素PRL 48ng/ml，服药第5个月自然怀孕，停药，2014年8月顺产一健康婴儿，产后哺乳2个月，产后一直无月经来潮，2015年2月15日来我院就诊。

患者平素无自主溢乳、无头痛等不适。

12岁初潮，5~6天/28天。LMP：2013年12月2日，22岁结婚，孕2产1。足月产1次，人工流产一次。末次分娩2014年8月。

既往史、个人史无特殊。

体格检查

体重60kg，身高158cm，发育正常，五官及肢端未见异常，双侧乳房挤压见乳白色乳汁排出。

妇科检查

外阴发育正常。阴道通畅。宫颈光滑，子宫体平位，质中，正常大小，活动可，无压痛。双附件区无包块或压痛。

辅助检查

2015年2月15日查性激素六项、甲状腺功能、脑垂体MRI。
FSH 3.21IU/L，LH 2.06IU/L，E2 30.50pg/ml；PRL 170.2ng/ml，P 0.60ng/ml，T 39.08nmol/ml。
甲状腺功能及ACTH正常。
MRI提示垂体腺瘤10mm×10mm×10mm。

门诊诊断

高泌乳素血症（垂体腺瘤）。

诊治经过

予溴隐亭2.5mg，每日2次口服，每15天复查PRL水平，显示PRL进行性降低，2015年3月1日PRL 150.15ng/ml，2015年3月15日PRL 120.06ng/ml，2015年4月1日PRL 100.23ng/ml，2015年4月15日PRL 92.3ng/ml（我院参考值2.8~29.2ng/ml）但最低仍3倍高于正常水平。期间月经来潮1次，无不适。连续服用3个月后自行停药，2015年5月~11月患者未复诊，2015年11月患者自感右眼视力呈进行性下降，从1.2下降到0.5，2016年1月18再次就诊，无明显头晕头痛、视物重影、手足长大、面容增宽、多食、心慌、消瘦等。检查：挤压双侧乳房见少量白色乳汁流出，右眼视力0.5，左眼1.3，2016年1月18日进行视野检查提示双侧颞上缺损、脑垂体MRI（见图1）提示垂体腺瘤11mm×11mm×12mm，压迫视交叉、甲状腺功能正常，性激素六项结果显示PRL 182.5ng/ml，其余未见异常，皮质醇激素30.80μg/dl（正常3.09~22.4μg/dl）。

图1 2016年1月18日MRI

2016年1月29日于神经外科全麻下行“神经内径经鼻蝶垂体瘤切除术”。术中发现肿瘤大小12mm×11mm×11mm，全切净，术中出血100ml。术后定期随访。

术后第1天复查垂体激素，皮质醇激素32.31μg/dl（正常3.09~22.4μg/dl），PRL 21.93ng/ml。

最后诊断

1.垂体催乳素大腺瘤。
2.术后未予药物治疗。随访至今患者月经正常，复查泌乳素正常。

问题与思考

（一）该疾病的特点和治疗思路？

该病例有如下特点：32岁女性，月经稀发3年余。外院查泌乳素160ng/ml，垂体MRI提示鞍区占位，考虑垂体瘤，口服溴隐亭后月经正常。服药第5个月恢复排卵，并足月顺产一健康婴儿，产后哺乳2个月，产后一直无月经来潮，检查泌乳素升高，MRI提示垂体瘤。给予溴隐亭2.5mg，每日2次口服，共3个月，患者自行停药，服药期间每15天复查PRL水平，显示PRL进行性降低，但最低仍3倍高于正常水平。期间月经来潮一次，停药后出现右眼视力呈进行性下降，视野检查发现视野缺损，脑垂体MRI提示垂体微腺瘤11mm×11mm×12mm，压迫视交叉，血PRL 182.5ng/ml，皮质醇激素30.80μg/dl（正常3.09~22.4μg/dl）。

考虑出现右眼视力呈进行性下降，垂体腺瘤出现压迫症状，故神经外科收入院行神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术，其目的是缓解患者的临床视神经压迫症状。术后未予药物治疗。随访至今患者月经正常，复查泌乳素正常。

垂体微腺瘤瘤体约5%~10%的瘤体会增大，本患者停药半年出现视力下降，视野缺损等视神经压迫症状，复查MR提示垂体腺瘤较前增大（2015年2月15日10mm×10mm×10mm，2016年1月18日11mm×11mm×12mm），综合以上考虑，患者经药物治疗后出现压迫症状，尽管药物使PRL下降，但仍不能降至正常，和患者谈话后，患者要求手术，故行垂体肿瘤的微创手术治疗。

（二）垂体瘤有哪些治疗方法？其中手术或放射治疗如果出现垂体功能低下问题怎么办？

垂体瘤按其内分泌功能分为包括：无功能垂体腺瘤、泌乳素瘤、生长激素瘤、促肾上腺皮质激素瘤及混合腺瘤，在确定垂体瘤后，首先要决定是否需要治疗，垂体无功能微腺瘤可随诊观察，血PRL水平轻度升高的患者若无明显症状，有规律月经，考虑大分子或大大分子PRL存在的可能，可密切随访，PRL水平明显升高的患者，垂体大腺瘤及伴有闭经、泌乳、不育、头痛表现的微腺瘤，都需要治疗；目前垂体瘤治疗方法包括手术切除肿瘤、药物治疗和放射治疗。手术治疗也是重要的治疗手段，学者们认为经蝶鞍手术的成功率高度依赖于术者的经验技巧和肿瘤的大小。

1.手术治疗方式

（1）经颅手术：现经颅手术主要针对不适合经蝶手术的患者如巨大垂体腺瘤，尤其是侵袭性的肿瘤；需要联合入路和分期手术的患者等。

（2）经鼻蝶手术：主要包括显微镜下经鼻蝶和内镜下经鼻蝶手术，这两种手术方式均已很成熟，是目前治疗垂体腺瘤最常用的手术入路，大约96%的患者可由蝶窦入路手术切除，神经内镜下经鼻蝶垂体腺瘤切除手术是近20年国内外开展并迅速得到推广的一项微创垂体腺瘤切除技术，较以往显微镜手术存在明显的优点：①减少了对鼻腔底部及鼻中隔中上部的黏膜的损伤，术后很少发生鼻中隔穿孔；②提供更好的照明并可以放大图像，对蝶窦内及鞍内、鞍上等解剖结构的更好的显示，最大限度地避免误伤垂体后叶、垂体柄及鞍隔而引起术后垂体功能下降等术后并发症，使手术更加安全、可靠，提高了肿瘤全切率，减少术后可能发生的并发症；③不造成骨性鼻中隔骨折，不影响术后鼻外形；④患者术后反应轻，恢复快。

2.药物治疗

文献报道对于垂体催乳素腺瘤，不论是微腺瘤还是大腺瘤，都可以首选多巴胺激动剂治疗，用药后平均62%的患者瘤体缩小，67%视野缺陷改善，78%恢复正常月经，53%恢复生育，86%停止泌乳，68%PRL水平恢复正常，多巴胺受体激动剂溴隐亭自20世纪70年代正式上市，对高PRL血症有较好的疗效，使70%~90%的垂体PRL腺瘤患者PRL水平下降，抑制泌乳，缩小肿瘤，恢复月经和生育。因此，溴隐亭已被列为治疗高泌乳素血症（包括垂体泌乳素肿瘤）的首选药物。对溴隐亭不敏感的垂体泌乳素肿瘤，可采用其他多巴胺激动剂，如卡麦角林以及甲磺酸-α-二氢麦角隐亭片等，国外文献认为卡麦角林更优于溴隐亭，可能是卡麦角林对多巴胺受体结合位点的结合力强，且作用时间长，更多的考虑是由于其不良反应较小，患者依从性高，但价格较高，对多巴胺受体激动剂不敏感者可采用手术治疗。但多巴胺受体激动剂治疗超过3个月可使瘤体周围组织纤维化而造成手术困难，因此一般多巴胺受体激动剂治疗3个月疗效不显著者应及时采取手术治疗。对于那些不能耐受大剂量药物不良反应及拒绝接受药物治疗的患者可以考虑手术治疗。

3.放射治疗

近年对边界清楚的垂体中小型泌乳素肿瘤患者可选立体定位放射外科（γ刀、质子射线）治疗，但文献报道，立体定位放射外科治疗后，PRL恢复较缓慢，2年内仅有25%~29%的患者恢复至正常，因此需加用药物治疗。此方法应用时间尚短，治疗效果有待进一步评价。传统的放疗仅适用于广泛侵袭性大腺瘤、术后肿瘤残留或复发、药物治疗无效或不耐受、有手术禁忌或拒绝手术、不愿长期服药的患者，主要并发症为全垂体功能低下、恶变、视神经损伤或放射性颞叶坏死等。

4.手术或放疗发生垂体功能低下，应加用性激素补充治疗，如行人工周期。

总结与指导

垂体腺瘤占所有颅内肿瘤的10%~15%。PRL腺瘤是最常见的垂体功能性腺瘤，约占全部垂体腺瘤的45%，是临床上病理性高PRL血症最常见的原因。PRL腺瘤多为良性肿瘤，依照大小可分为微腺瘤（≤10mm）和大腺瘤（＞10mm），垂体瘤治疗目的：控制激素水平；恢复正常垂体功能；缩小甚至消除肿瘤；消除颅内占位引起的症状和体征，目前常用的治疗方案包括药物治疗、手术治疗和放射治疗。

多巴胺受体激动剂不仅可抑制垂体泌乳素肿瘤分泌PRL，也可促使泌乳素肿瘤瘤体萎缩。文献报道，80%~90%的微腺瘤（肿瘤直径＜1cm）患者经溴隐亭治疗后，PRL水平降至正常，瘤体缩小，并恢复排卵；而大腺瘤（肿瘤直径≥1cm）患者接受溴隐亭治疗后，80%~90%患者的瘤体缩小，90%的妇女恢复排卵并受孕，但多巴胺激动剂治疗高PRL血症、垂体PRL腺瘤不论降低血PRL水平还是肿瘤体积缩小，都是可逆性的，需长期用药维持治疗，在维持治疗期间，每年随诊至少2次血PRL以确认血PRL正常，一旦再次出现月经紊乱或PRL不能被控制，应查找原因，必要时复查MRI，决定是否调整用药剂量。中国《高泌乳素血症诊疗共识》认为，对小剂量溴隐亭维持治疗PRL水平保持正常、肿瘤基本消失的病例，5年后可试行停药，若停药后血PRL水平又升高者，仍需长期用药。

手术治疗能够快速地解除肿瘤对周围组织的压迫，有效地减少泌乳素分泌，但对于已经侵犯到鞍旁、海绵窦的垂体瘤，手术通常不能够做到全切，并且手术风险大、并发症多，手术并发症主要有垂体前叶功能低下、尿崩症、视神经的损伤、周围神经血管的损伤、颅底骨折、鼻中隔穿孔、脑脊液鼻漏等。

放射治疗主要适用于大的侵袭性肿瘤、术后残留或复发的肿瘤；药物治疗无效或不能耐受药物治疗副作用的患者；有手术禁忌或拒绝手术的患者以及部分不愿长期服药的患者，放射治疗有引起垂体功能减退、放射性脑坏死、损伤脑神经甚至诱发继发性恶性肿瘤的可能。

综上所述，各治疗方案各有优缺点，决定选用何种治疗方案，要权衡利弊、考虑治疗的禁忌证和副作用，并结合患者实际情况，疾病的严重程度，肿瘤对激素分泌水平的影响，肿瘤对周围结构的压迫，尤其是年轻女性患者的生育问题等进行综合考虑，垂体催乳素腺瘤主要为药物治疗，大腺瘤只要没有明显压迫症状，一般应采用药物治疗，有视野缺损、大腺瘤患者在初始药物治疗时可每周复查2次视野，如疗效满意常在2周内显效。如压迫症状无改善或不满意应在治疗后1~3周内复查MRI，决定是否需要手术治疗。

（环球医学编辑：常路）

来源：《妇科内分泌疾病疑难病例荟萃》
作者：汤惠茹 姚吉龙
页码：134-137
出版：人民卫生出版社