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老年人慎用噻嗪类利尿剂 低血钠低血钾率比想象中还高

来源:    时间:2021年10月18日    点击数:    5星

噻嗪类利尿剂是降压“主力军”,但其与电解质紊乱相关。2021年9月,瑞士和奥地利学者发表在《Am J Med》的一项横断面研究更是证实,服用噻嗪类的患者,1/5发生低钠血症和低钾血症,晕厥和跌倒风险也增加。

常用降压药噻嗪类 电解质紊乱引人忧

噻嗪类利尿剂是常用降压药,是动脉高血压治疗的主要手段。已经发现,噻嗪类或噻嗪样利尿剂,如氢氯噻嗪、吲达帕胺、氯沙利酮和美托拉宗,与低钠血症和低钾血症相关。此外,噻嗪类药物与低镁血症独立相关。噻嗪相关低钠血症的发生是近年来研究的焦点。

然而,噻嗪类利尿剂导致低钠血症的机制很复杂,尚未完全了解。首先,与未发生低钠血症的服用噻嗪类药物的对照组相比,有噻嗪相关低钠血症病史患者游离水摄入量增加。其次,滤液远端输送减少、药物直接抑制远端小管对NaCl的协同转运,肾脏充分排泄无电解质水的能力受损,以及溶质负荷(尿素)减少,导致排泄游离水的最大能力降低。第三,通过噻嗪类利尿剂的利钠作用,钠和钾的流失明显。鉴于上述作用机制,噻嗪类药物与电解质紊乱相关并不奇怪。

最新研究:服用噻嗪类患者 1/5发生低钠血症和低钾血症

发表在《Am J Med》的该研究,探究了噻嗪类药物使用者低钠血症和低钾血症的患病率和风险因素、药物特异性差异;以及噻嗪类药物与晕厥和跌倒的相关性。

这项横断面分析,纳入了2017年1月1日~2018年12月31日在瑞士多学科急诊科住院的所有患者,并测量了血清钠和钾。分析相关血清电解质和肌酐的数据,对钠代谢紊乱、钾代谢紊乱和急性肾损伤进行分类。进行图表评估以筛查晕厥或跌倒。

共有1604名患者(7.9%)服用了噻嗪类药物。服用噻嗪类药物者急性肾损伤更为常见(22.1% vs 7%,P<0.0001)。噻嗪类药物相关低钠血症(22.1% vs 9.8%,P<0.0001)和低钾血症(19% vs 11%,P<0.0001)也更为常见。

使用噻嗪类药物、年龄较大和女性是低钠血症和低钾血症的独立预测因子。电解质紊乱存在剂量依赖效应,研究药物之间的风险存在差异,氯噻酮风险最高,氢氯噻嗪风险最低。服用噻嗪类利尿剂的患者晕厥和跌倒的次数明显增多。

因此,噻嗪类药物是低钠血症和低钾血症明确的风险因素。这种效应似乎是剂量依赖性的,并且因药物而具有巨大差异。晕厥和跌倒似乎与噻嗪类药物有因果关系。尤其是老年、女性和容易跌倒的患者,使用噻嗪类利尿剂应持谨慎态度。

老年人处方噻嗪类 应慎之又慎

该项研究对大量急诊患者分析发现,噻嗪类利尿剂的总使用率约为8%。服用噻嗪类药物患者的年龄显著大于未服用噻嗪类患者,且同时服用其他类型降压药更普遍,主要是肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂。

服用噻嗪类患者低钠血症患病率较高,超过1/5。低钾血症患病率为19%,与低钠血症接近。此外,研究表明,噻嗪类药物随着剂量增加,低钠血症和低钾血症的可能性也随之增加。

另外,不同噻嗪类药物发生低钠血症和低钾血症的可能性,存在巨大差异,氢氯噻嗪可能性最小,氯噻酮发生可能性最高,低钠血症OR为7.63(95% CI:3.46~16.84),低钾血症OR为22.7(95% CI:9.26~55.79)。急诊时,晕厥和跌倒在服用噻嗪类利尿剂的患者中显著更常见,在多变量回归分析中,即使调整了低钠血症和低钾血症,晕厥和跌倒仍然是独立预测因子。高龄是晕厥和跌倒的独立风险因素(OR 1.03,95% CI:1.03,1.03,P<0.0001),并且男性是一种保护性倾向。

服用噻嗪类利尿剂导致低钠血症的机制很复杂,尚未完全理解。最近,人们描述了噻嗪相关低钠血症有遗传易感性。低钾血症的部分原因,可能是由于噻嗪类引起明显的钾流失,尽管许多患者同时服用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂。低钾血症也发现遗传易感因素。

服用噻嗪类患者低钾血症和高钾血症都比较普遍,乍一看有点矛盾。其实,这是因为高钾血症的头号危险因素——慢性肾脏疾病,在该组更为常见。噻嗪类药物低钾血症增加,则是因为其可增加远端小管钠负荷,刺激钾的分泌。

不过需要注意的是,即便氢氯噻嗪类低钠血症和低钾血症的可能性最低,但仍高度相关。

根据噻嗪类利尿剂的作用机制,晕厥和跌倒更常见具有合理性:轻微低血容量可能导致立位性低血压和步态障碍,进而诱发晕厥和跌倒,甚至可能因低钠血症而加重。

对于老人这一特定人群,服用噻嗪类利尿剂时更容易出现电解质紊乱,反过来,也更容易晕厥,并因服用噻嗪类利尿剂而跌倒。因此,结合低钠血症可引起骨质疏松症这一情况,在易受伤害的老年患者群体中,处方噻嗪类药物应更加谨慎。


(选题审校:王冠儒 编辑:丁好奇)
(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)


参考资料:
Am J Med. 2021 Sep;134(9):1148-1154.
Risk of Electrolyte Disorders, Syncope, and Falls in Patients Taking Thiazide Diuretics: Results of a Cross-Sectional Study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33974908/

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