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晚期NSCLC一线治疗:免疫单药或双免疫有效性碾压化疗 安全性更好或不差

来源:    时间:2021年11月02日    点击数:    5星

目前,对于驱动基因阴性的晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者,化疗、免疫治疗及抗血管生成治疗是内科治疗的“三驾马车”。但是,如何组合实现最佳疗效,且能保证安全性,是个挑战。2020年12月,发表在《Cochrane Database Syst Rev》的一篇系统评价,对已有的比较免疫单药或双免疫与化疗(联合或不联合贝伐珠单抗)一线治疗晚期NSCLC证据进行了评估。

晚期NSCLC一线免疫治疗方案层出不穷 怎么选是个难题

免疫治疗的出现,颠覆了晚期NSCLC的一线治疗格局。目前,各种免疫治疗方案层出不穷。

PD-L1表达≥50%患者,帕博利珠单抗(一种PD-1抑制剂)单药是标准治疗方案;PD-L1<50%的患者,则是单药或与化疗联用。

无论PD-L1表达情况如何,阿替利珠单抗(一种PD-L1抑制剂)联合化疗和贝伐珠单抗(一种抗血管生成抗体)一线治疗NSCLC,也获得批准。

已经证明,在晚期NSCLC患者中,尤其是肿瘤突变负荷(TMB)高的患者,与铂类化疗相比,PD-1/PD-L1抑制剂联合抗CTLA-4抗体一线治疗能改善生存结局。

美国食品和药物监督管理局(FDA)批准了伊匹单抗(一种抗CTLA4)联合纳武利尤单抗(一种PD-1抑制剂)用于所有PD-L1表达≥1%的患者。

尽管这些抗体药物目前被用于临床实践,但一些问题仍未得到解决,如最佳治疗策略、不同生物标志物的作用、具有不同临床特征的患者免疫治疗的有效性。

系统评价:ICIs单药或双药有效性优于化疗 安全性不差于化疗或更优

发表在《Cochrane Database Syst Rev》的该系统评价,根据PD-L1表达水平,确定与铂类化疗相比,联合或不联合贝伐珠单抗,ICIs单药或联合用药一线治疗晚期NSCLC的有效性和安全性。

对主要数据库(Cochrane Central Register of Controlled Trials、MEDLINE、Embase)自建库至2020年12月31日之前的相关研究,以及2015年以后的会议相关报道,进行了检索。

纳入报告ICI一线治疗晚期NSCLC成人患者有效性或安全性的随机对照试验(RCT),并且这些患者既往未接受任何抗癌治疗。纳入ICI单药或双重ICI治疗与标准一线治疗(铂化疗+/-贝伐珠单抗)比较的研究。所有数据都来自于18岁或以上成人的国际多中心研究,且这些患者经组织学证实IV期NSCLC。

3名研究者独立对检索结果进行筛选与质量评价,如有异议,则与第4名研究者讨论解决分歧。

主要结局指标是总生存期(OS)和无进展生存期(PFS);次要结局指标是总体客观缓解率(ORR)(RECIST V 1.1版)、3~5级治疗相关不良事件(AEs)(CTCAE v 5.0版)和健康相关生活质量(HRQoL)。研究人员进行了荟萃分析,适当使用随机效应模型计算危险比(HRs)或风险比(RRs)以及95%CI,并使用I²来考察异质性。

共纳入15项研究,7项已完成,8项仍在进行中。从7项比较ICI单药(6项试验)或双重ICIs(2项试验)与铂类化疗一线治疗的研究,以及1项比较一线ICIs单药和双重ICIs与铂类化疗的试验中,获得5893名参与者的数据。

所有研究选择和检测偏倚较低,一些研究为性能、脱失或其他来源偏倚高风险。由于偏倚风险、不一致性或不精确,根据GRADE,证据的整体确定性范围为中到低。

纳入的大多数研究按PD-L1表达情况报告了结局,PD-L1≥50%被认为是临床决策最有用的界值。此外,为了避免各种PDL-1表达之间的重叠,研究人员设定PD-L1≥50%时,优先考虑审查结果。

1、ICI单药 vs 铂类化疗

在PD-L1表达≥50%组,与铂类化疗相比,单药ICI或可改善OS(HR,0.68,95%CI 0.60~0.76,6项RCTs,2111名参与者,中等级别证据)。在该组中,单药ICI也可改善PFS(HR,0.68,95%CI 0.52~0.88,5项RCTs,1886名参与者,低级别证据)和ORR(RR,1.40,95%CI 1.12~1.75,4项RCTs,1672名参与者,低级别证据)。

只有1项仅纳入PD-L1表达≥50%人群的研究可获取HRQoL数据,并表明,与铂类化疗相比,ICI单药可能在15周内改善HRQoL(RR,1.51,95%CI 1.08~2.10,1项RCT,297名参与者,低级别证据)。

在纳入的研究中,没有根据PD-L1表达水平报告治疗相关AEs。与铂类化疗相比,ICI单药3~4级AEs较少发生(RR:0.41,95%CI 0.33~0.50,I²= 62%,5项RCTs,3346名参与者,低级别证据)。

2、双重ICI vs 铂类化疗

在PD-L1表达≥50%的患者中,与铂类化疗相比,双重ICI可能延长OS(HR:0.72,95%CI 0.59~0.89,2项RCTs,612名参与者,中等级别证据)。

研究没有依据PD-L1表达情况报告HRQoL、PFS和ORR数据。未根据PD-L1表达水平报告治疗相关AEs。双重ICI治疗和铂化疗,3~4级AEs发生率无差异(RR:0.78,95%CI 0.55~1.09,I²= 81%,2项RCTs,1869名参与者,低级别证据)。

总之,本系统评价中的证据表明,对于PD-L1≥50%的NSCLC患者,与铂类化疗相比,ICI单药很可能总生存率较高,并且无进展生存期和总缓解率更高,且不良事件率更低和HRQoL更高。

对于PD-L1≥50%的NSCLC患者,与铂类化疗相比,联合ICI很可能总生存率更高,但由于缺乏数据,无进展生存期、总缓解率和HRQoL的有效性未知。组间不良事件发生率无差异。

此外,该项研究结果表明,整合多种临床和生物学(如TMB)参数连同PD-L1表达状态,或可预测单药或双重ICIs对晚期NSCLC患者的治疗效果。


(选题审校:胡杨 编辑:常路)
(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

参考资料:
Cochrane Database Syst Rev . 2020 Dec 14;12(12):CD013257.
Single or combined immune checkpoint inhibitors compared to first-line platinum-based chemotherapy with or without bevacizumab for people with advanced non-small cell lung cancer
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33316104/

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